Helicobacter pylori jako jeden z czynników wywołujących chorobę

Helicobacter pylori jako jeden z czynników wywołujących chorobę

© Borgis
Helicobacter pylori jako jeden z czynników
wywołujących chorobę wrzodową żołądka
i dwunastnicy
Kornelia A. Krawczyk1, Ewa B. Górska1, Urszula Jankiewicz2, *Paweł Kowalczyk1
Samodzielny Zakład Biologii Mikroorganizmów, Wydział Rolnictwa i Biologii,
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie
P.o. Kierownika Zakładu: dr hab. Barbara Łotocka
2
Katedra Biochemii, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie
1
HELICOBACTER PYLORI AS ONE OF FACTOR CAUSING ULCERS OF THE STOMACH AND DUODENUM
Summary
Helicobacter pylori is a Gram-negative bacterium. It is able to survive in the acidic environment of the stomach, where normally
other bacteria die. The ability to colonize the stomach is due to the enzyme, urease, it produces in large quantities. Helicobacter
pylori is a pathogen, because its presence in the stomach mucosa causes a chronic infection of the stomach mucosa, which, consequently, leads to stomach and duodenal ulcers or even to the stomach cancer eventually. The bacterium is the most widespread
pathogen. The infection caused by Helicobacter pylori is extremely common and it concerns 50-60% of the human population.
In highly developed countries the percentage of the infected people is much lower than in poor countries.
In Poland the rate reaches 58%. The infection is detected by invasive methods requiring endoscopy as well as non-invasive
methods where the endoscopy is not needed. The treatment of the Helicobacter pylori infection is more and more effective and
it is based on the variety of therapies including antibiotics and gastric acid suppressants.
Key words: Helicobacter pylori, infection at people, pharmacology, diagnostics
WSTĘP
Helicobacter pylori to Gram-ujemna pałeczka, która
zasiedla śluz pokrywający nabłonek żołądka. Wiele cech
morfologicznych i biochemicznych, w tym zdolność do
produkcji ureazy, pozwoliły H. pylori zaadoptować się
do kwaśnego środowiska żołądka (niekorzystnego dla
innych drobnoustrojów) oraz umożliwiły kolonizację
żołądka i dwunastnicy. Bakterię tę pierwszy wyizolował
Polak Walery Jaworski w 1899 roku. Odkrycie to zostało zapomniane ze względu na trudności w hodowli
in vitro bakterii H. pylori. Ponowne odkrycie nastąpiło w
1983 roku w Australii. Dokonali go Barry Marshall i Robin
Warren, za co zostali uhonorowani Nagrodą Nobla w
2005 roku. Poza wyhodowaniem bakterii udowodnili oni
jej patogenne działanie. Marshall wypił zawiesinę bakterii,
co spowodowało stan ostrego zapalenia żołądka i było
dowodem na chorobotwórczość bakterii.
Obecnie Helicobacter pylori uważa się za podstawowy czynnik wywołujący stany zapalne błony śluzowej
żołądka, a w konsekwencji wrzody żołądka i dwunastnicy. W 80% przypadków zakażenie Helicobacter pylori
przebiega bezobjawowo, w 15% prowadzi do owrzodzeń
żołądka i dwunastnicy, a w kilku procentach może za-
Medycyna Rodzinna 1/2013
kończyć się rakiem żołądka. Zakażenie Helicobacter
pylori jest jednym z najczęściej występujących zakażeń bakteryjnych na świecie. W największym stopniu
dotyczy ludności krajów rozwijających się. W skali
globu szacuje się, że liczba zainfekowanych osób sięga
2 miliardów.
Dzięki odkryciu Helicobacter pylori i jego roli w chorobie wrzodowej, zmieniono sposób leczenia tej choroby.
Obecnie stosuje się antybiotyki w połączeniu z lekami
hamującymi wydzielanie soku żołądkowego.
EPIDEMIOLOGIA BAKTERII HELICOBACTER PYLORI
Zakażenia Helicobacter pylori w skali globu dotyczą
około 50-60% populacji ludzkiej. Badania epidemiologiczne wykazały zależność zakażenia od rejonu świata.
W krajach ubogich i rozwijających się wskaźnik zakażeń
jest znacznie wyższy niż w rozwiniętych.
Charakterystyka Helicobacter pylori
Helicobacter pylori jest helikalną pałeczką Gram-ujemną występującą w dwóch formach morfologicznych: spiralnej (forma wegetatywna) (ryc. 1) i kokoidalnej (forma przetrwalnikowa) (ryc. 2). Forma kokoidalna
27
Kornelia A. Krawczyk i wsp.
Ryc. 1. Spiralna postać Helicobacter pylori (1).
Ryc. 3. 72-godzinna hodowla Helicobacter pylori. Zdjęcie pokazuje typowe cienkie, przecinkowe lub spiralne kształty komórek
bakterii (dzięki uprzejmości Donna R. Murray, PhD; www.gsbs.
utmb.edu/microbook/ch023.htm).
Zakażenia Helicobacter pylori w Polsce
Ryc. 2. Kokoidalna postać Helicobacter pylori (2).
powstaje w niesprzyjających warunkach i nie jest ona
zdolna do wzrostu w warunkach laboratoryjnych. We
właściwej niszy ekologicznej forma kokoidalna może
znów przeistoczyć się w formę wegetatywną. Forma
spiralna ma możliwość poruszania się dzięki obecności
od 2 do 7 rzęsek (1). Helicobacter pylori to względny
beztlenowiec, który do wzrostu wymaga dwutlenku
węgla (ryc. 3).
Naturalnym siedliskiem rozwoju tej bakterii jest śluz
pokrywający nabłonek żołądka (2). W 2005 roku odkrywcy tej bakterii, Barry Marshall i Robin Warren, otrzymali Nagrodę Nobla. Udowodnili oni zasadniczą rolę
Helicobacter pylori w etiopatogenezie zapalenia błony
śluzowej żołądka i dwunastnicy, co prowadzić może do
choroby wrzodowej, a nawet raka żołądka (3). Odkrycie
to zmieniło postępowanie terapeutyczne w chorobie
wrzodowej i stanach zapalnych żołądka przez wprowadzenie leczenia antybiotykami. Możliwość przetrwania
bakterii w kwaśnym środowisku żołądka zapewnia enzym
ureaza. Rozkłada ona mocznik do amoniaku i dwutlenku
węgla. Powstały amoniak neutralizuje kwaśne środowisko
żołądka (4).
28
Stopień zakażenia Helicobacter pylori w Polsce jest
wysoki – 58%. Zróżnicowanie intensywności infekcji
jest wyraźnie zależne od wieku. Fakt ten przedstawia
tabela 1.
Stopień zakażenia wzrasta z wiekiem i nasila się w
drugiej dekadzie życia (tab. 2). Wzrost zakażenia określany jest jako „efekt kohorty”. Hipoteza ta zakłada, że
w przeszłości, gdy warunki życia były znacznie gorsze,
doszło do szerokiego rozprzestrzenienia się zakażenia.
Osoby zakażone w tym okresie zdążyły się już zestarzeć,
natomiast w młodszych grupach wiekowych, w związku
z poprawą warunków życia zakażenia występują rzadziej. Natomiast płeć nie odgrywa roli w zakażeniach. Na
częstość występowania infekcji Helicobacter pylori ma
wpływ miejsce zamieszkania. W badaniach prowadzonych pod kierownictwem prof. dr. hab. n. med. Wiktora
Łaszewicza w 2004 roku stwierdzono, że największy
odsetek ludzi zakażonych mieszka w małych miastach
– 88,3%. Natomiast na wsi liczba zakażonych wynosi
83,8%, a w dużych miastach 81%. W Polsce największy stopień nasilenia infekcji stwierdza się w rejonach
podlaskim, mazowieckim oraz śląskim. Istnieje również
zależność między pracą na roli i posiadaniem zwierząt gospodarskich a zakażeniami Helicobacter pylori.
U osób niepracujących na roli częstość występowania
wynosi 83,9%, a u pracujących 84,6%. Badani, którzy
posiadali zwierzęta gospodarskie, byli zainfekowani w
82,7%, a nieposiadający zwierząt w 76%. Do czynników
sprzyjających zakażeniu należą także: spożywanie surowego mięsa, nieprzegotowanej wody, niemytych owoców. Gotowanie warzyw wiąże się z mniejszą częstością
występowania Helicobacter pylori (5). Palenie tytoniu i
spożywanie napojów alkoholowych jest związane ze
zwiększonym ryzykiem zakażenia Helicobacter pylori.
Wśród niepalących ok. 82% osób jest narażonych na
zakażenie, a wśród palących liczba ta wzrasta do 85%.
Medycyna Rodzinna 1/2013
Helicobacter pylori jako jeden z czynników wywołujących chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy
Tabela 1. Procent zakażonych dzieci w Polsce w zależności od płci i wieku (5).
Wiek
(w latach)
Płeć
Ogółem %
0
1-3
4-6
7-9
10-12
13-15
16-18
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
37,5
36,4
20,5
31,9
26,2
20,9
29,4
29,0
32,6
30,7
39,0
34,5
36,2
36,8
Tabela 2. Procent zakażonych osób dorosłych w zależności od płci i wieku w Polsce (5).
Wiek
(w latach)
Płeć
Ogółem %
19-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 i więcej
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
K
66,3
65,4
81,9
79,7
85,2
83,4
90,8
92,5
92,4
92,9
90,7
89,5
93,3
93,6
Palenie tytoniu ma również wpływ na obniżenie skuteczności leczenia prowadzącego do eliminacji Helicobacter
pylori. Ma to związek z niekorzystnym wpływem tytoniu
na układ immunologiczny i zmniejszeniem wydzielania
śluzu żołądkowego. U osób palących przyspieszony
jest metabolizm omeprazolu w wątrobie oraz obniżony
poziom witaminy C, która hamuje aktywność ureazy
bakteryjnej, niezbędnej do przetrwania bakterii w kwaśnym środowisku żołądka (6).
Drogi rozprzestrzeniania się infekcji
Głównym rezerwuarem bakterii jest człowiek, natomiast potencjalnym rezerwuarem mogą być także
zwierzęta wchodzące w kontakt z człowiekiem (psy, koty,
świnie, małpy). Zakażenie bakteriami Helicobacter pylori
zachodzi trzema drogami: ustno-ustną, odbytniczo-ustną
i żołądkowo-ustną (7). Wśród członków rodzinny najczęściej dochodzi do zakażenia drogą kropelkową, np. przez
pocałunek. Bakterie mogą przetrwać w ślinie i kale. Złe
warunki bytowe rodziny i brak higieny są związane z
przenoszeniem bakterii przez kał. W nieprzegotowanej
wodzie i na niemytych owocach i warzywach też mogą
znajdować się bakterie, które przedostaną się tam z
kałem.
Rodzinne występowanie zakażenia
Helicobacter pylori
Między częstością zakażenia Helicobacter pylori
a warunkami socjoekonomicznymi istnieje wyraźna
korelacja. Zakażenia występują częściej w rodzinach
wielodzietnych, biednych, korzystających z pomocy
społecznej. Ponieważ infekcja szerzy się najczęściej
w okresie dzieciństwa, to na stopień zakażenia ma
wpływ liczba rodzeństwa, dzielenie wspólnego łóżka z rodzeństwem, małe mieszkanie, korzystanie ze
żłobka i przedszkola. W okresie do 12. miesiąca życia
dziecko jest chronione przez przeciwciała IgG przekazane przez łożysko od matki. Karmienie piersią też
zmniejsza niebezpieczeństwo zakażenia Helicobacter
pylori dzięki działaniu przeciwciał IgA i laktoferyny z
mleka matki. Natomiast w późniejszym okresie życia
Medycyna Rodzinna 1/2013
zakażeniu sprzyjają złe nawyki żywieniowe i kulturalne,
tj.: ślinienie smoczków, przeżuwanie pokarmu przed
podaniem go dziecku itp. (8).
Na występowanie zakażenia ma wpływ stan higieniczny, np. osoby, które myją ręce po wyjściu z toalety
narażone są na zakażenia w 84%, a osoby niemyjące
w 88%. Również częstość mycia zębów ma wpływ na
występowanie infekcji Helicobacter pylori. Wyżej wymienione czynniki i drogi, jakimi rozprzestrzenia się infekcja,
mają związek z rodzinnym występowaniem zakażenia.
Czterokrotnie częściej stwierdza się zakażenie u dziecka,
którego matka jest zakażona, i dwukrotnie częściej w
przypadku zakażenia ojca.
Perspektywy szczepień przeciwko
Helicobacter pylori
Początkowo do możliwości szczepień przeciwko
Helicobacter pylori podchodzono sceptycznie ze względu na to, że naturalna odpowiedź immunologiczna nie
prowadziła do pozbycia się bakterii. Dopiero badania
na zwierzętach z wykorzystaniem ludzkich szczepów
bakterii dowiodły, że po podaniu lizatu bakterii myszom
nastąpił wzrost swoistych przeciwciał IgA w błonie śluzowej żołądka i uodpornienie na późniejsze zakażenie
doświadczalne (9). Początkowo jako szczepionkę w
badaniach na zwierzętach podawano inaktywowany
preparat pełnokomórkowy bakteryjny z adiuwantem,
czyli substancją wspomagającą immunogenne działanie
stosowanego w szczepionce antygenu. Adiuwantem w
tym przypadku były mieszaniny podjednostek toksyny
cholery lub enterotoksyny. Preparaty te nie mogły stać
się jednak szczepionką dla ludzi ze względu na wysokie
ryzyko niepożądanych efektów i ich niską stabilność.
Innym sposobem na opracowanie szczepionki było
zastosowanie preparatów zawierających żywe, ale pozbawione właściwości chorobotwórczych bakterie (9).
Podstawową wadą w przypadku tego preparatu jest
możliwość transformacji szczepu szczepionkowego
przez szczep dziki. Najlepszym rozwiązaniem wydaje
się użycie oczyszczonych antygenów, np. ureazy, cytotoksyny VacA, białka szoku cieplnego HspA i HspB.
29
Kornelia A. Krawczyk i wsp.
Nie ustalono jeszcze, czy szczepionka będzie mono- czy
poligenowa. Najskuteczniejszą drogą podawania antygenu wydaje się droga doustna, ale także donosowa.
Równocześnie trwają badania nad wyborem bezpiecznego adiuwanta. Zapewne pojawienie się skutecznej i
bezpiecznej szczepionki na rynku będzie przełomowym
wydarzeniem w zakażeniach wywoływanych przez
Helicobacter pylori (9).
MECHANIZMY PATOGENEZY HELICOBACTER PYLORI
Kolonizacja żołądka przez Helicobacter pylori i patogenne działanie tej bakterii jest możliwe dzięki wielu
czynnikom wirulencji. Patogen ten, aby zasiedlić błonę
śluzową żołądka i powodować stany chorobowe, musi
cechować się następującymi właściwościami: możliwością poruszania się w warstwie śluzowej żołądka,
zdolnością przeżywania w kwaśnym środowisku tego narządu, ponadto cechuje się możliwością przylegania do
komórek nabłonka i produkcją cytotoksyn. Patogenność
Helicobacter pylori jest warunkowana przez następujące
czynniki wirulencji: ureazę, cytotoksynę wakuolizującą
VacA, białko CagA, zdolność do adhezji, flagelle oraz
antygeny Lewisa.
LECZENIE INFEKCJI WYWOŁANEJ HELICOBACTER
PYLORI
W leczeniu zakażeń Helicobacter pylori stosuje się
kilka różnych schematów leczenia farmakologicznego
(10). W ich skład wchodzą antybiotyki oraz leki blokujące
wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Terapię prowadzi
się do momentu zahamowania wzrostu, a nawet eliminacji drobnoustroju. Jeżeli Helicobacter pylori nie jest
wykrywalny po czterech tygodniach od zakończenia,
leczenia to mówi się o eradykacji bakterii.
W leczeniu infekcji Helicobacter pylori stosuje się
leki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego, co
prowadzi do neutralizacji kwaśnego odczynu żołądka.
W tym celu stosuje się dwie grupy leków: H2, blokery
i inhibitory pompy protonowej (11). Są to leki będące
antagonistami do histaminy, która zwiększa wydzielanie
soku żołądkowego. Mechanizm ich działania polega
na blokowaniu receptora histaminoergicznego H2 co w
konsekwencji skutkuje zmniejszeniem się ilości soku
żołądkowego. Działanie H2 blokerów prowadzi do eliminacji nadkwasoty i pomaga w gojeniu nadżerek żołądka.
W zmniejszaniu wydzielania się soku trawiennego lepsze
od H2 blokerów są inhibitory pompy protonowej. Związane to jest z możliwością szybkiego rozwoju tolerancji
na H2 blokery i gwałtownym wydzielaniem kwasu po
odstawieniu leku (12).
ANTYBIOTYKI STOSOWANE W ZAKAŻENIACH
HELICOBACTER PYLORI
W warunkach in vitro Helicobacter pylori jest wrażliwy
na wiele antybiotyków, jednak warunki laboratoryjne nie
zawsze odpowiadają rzeczywistym. Problemem jest
grubsza warstwa glikokaliksu ochraniającego bakterie w
warunkach naturalnych w porównaniu z laboratoryjnymi,
30
co utrudnia penetrację leku. Kwaśne środowisko żołądka
może niekorzystnie wpływać na biodostępność leku.
W związku z tym w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori
skuteczne są następujące antybiotyki: amoksycylina, metronidazol, klarytromycyna, tetracyklina, ryfabutyna (10).
Jednak skuteczność antybiotykoterapii jest ograniczona
ze względu na szczepy bakterii wykazujące oporność
na lek. W celu stwierdzenia skuteczności danego leku w
zwalczaniu zakażenia przeprowadza się najpierw badania
in vitro na podłożach bakteriologicznych. Określa się minimalne stężenie leku (MIC), które hamuje wzrost bakterii.
W przypadku Helicobacter pylori metoda ta polega na
wysianiu punktowo zawiesiny bakterii o standardowej
gęstości na podłoże stałe zawierające różne stężenia
danego antybiotyku. Częściej stosowana jest metoda
dyfuzyjna. Na płytce z wysianymi bakteriami umieszcza
się krążki nasycone antybiotykiem. Po kilku dniach obserwuje się strefy zahamowania wzrostu bakterii wokół
krążka. Średnica strefy pozwala na przybliżoną ocenę
wrażliwości (14).
Trudności w leczeniu Helicobacter pylori
Niestety do tej pory nie udało się opracować schematu leczenia skutecznego w 100% (14). Nawet przy stosowaniu najskuteczniejszych schematów leczenia u 5-20%
zakażonych nie uzyskuje się wyleczenia. Przyczyn
takiego stanu jest wiele. Najistotniejszym powodem nieuzyskania eradykacji jest lekooporność wielu szczepów
Helicobacter pylori. Wiele czynników ma wpływ na lekooporność. Zależy ona od częstości podawania leków,
dawek i sposobów ich przyjmowania. Istnieje też grupa
czynników związanych z samą bakterią, tj.: mutacje
genomu Helicobacter pylori, szybkość transferu genów
oporności. Oporność na antybiotyki można podzielić na
pierwotną i wtórną. Pierwszy rodzaj oporności jest determinowany genetycznie, natomiast drugi pojawia się na
skutek stosowania nieskutecznych schematów leczenia
oraz używania antybiotyków w innych przypadkach niż
zakażenia Helicobacter pylori, np. klarytromycyny w leczeniu zakażeń górnych dróg oddechowych. Oporność
pierwotna jest największa w przypadku metronidazolu
i klarytromycyny. Trudnością w leczeniu Helicobacter
pylori może być też nieprzestrzeganie przez pacjenta
założeń leczenia. Jest to związane z częstością podawania leków, długością leczenia, występowaniem objawów niepożądanych. W tym przypadku ważna jest rola
lekarza w odpowiednim poinstruowaniu i umotywowaniu
pacjenta (13, 15).
PODSUMOWANIE
Helicobacter pylori jest Gram-ujemną, mikroaerofilną
bakterią, której naturalnym siedliskiem bytowania jest
powierzchnia błony śluzowej żołądka. W kwaśnym środowisku żołądka bakterie nie mają szansy przeżycia,
jednak Helicobacter pylori wykształcił zdolność do
kolonizacji żołądka dzięki produkcji dużych ilości enzymu – ureazy. Enzym ten katalizuje reakcje rozkładu
mocznika do amoniaku i dwutlenku węgla. Amoniak
Medycyna Rodzinna 1/2013
Helicobacter pylori jako jeden z czynników wywołujących chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy
alkalizuje środowisko żołądka. Infekcja Helicobacter
pylori wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej
żołądka, a w konsekwencji może prowadzić do choroby
wrzodowej żołądka i dwunastnicy, w nielicznych przypadkach nawet do raka. Mechanizm patogenezy jest
dość skomplikowany. Zasadniczą rolę odgrywa ureaza,
jednak ważną funkcję pełnią też flagelle, cytotoksyna
wakuolizująca VacA oraz białko CagA. W skali globu
stopień zainfekowania Helicobacter pylori szacuje się
na 50-60% populacji. W krajach wysoko rozwiniętych
jest on znacznie niższy, a w krajach biednych osiąga
nawet 90%. W Polsce stopień zakażenia kształtuje się
na poziomie 58%. Wraz z wiekiem poziom zainfekowanych osób wzrasta. Zależy on również od warunków
sanitarnych, w jakich żyją ludzie. Rezerwuarem bakterii
jest człowiek. H. pylori może przetrwać w ślinie i kale,
więc zarażenie następuje trzema drogami: ustno-ustną,
odbytniczo-ustną i żołądkowo-ustną. Diagnozowanie
infekcji dokonywane jest dwoma sposobami: metodami
inwazyjnymi i nieinwazyjnymi. Pierwsze są poprzedzone
endoskopią. Druga grupa metod nie wymaga tego badania. Dobranie odpowiedniej metody diagnostycznej
wiąże się z wiekiem pacjenta i typem objawów. Pod
uwagę bierze się swoistość i czułość oraz koszt metody. Leczenie zakażeń Helicobacter pylori jest oparte o
stosowanie schematów terapeutycznych zawierających
najczęściej dwa antybiotyki i lek hamujący wydzielanie
soku żołądkowego, najczęściej jest to inhibitor pompy
protonowej. Do antybiotyków stosowanych w leczeniu
zaliczamy: amoksycylinę, klarytromycynę, metronidazol, tetracykliny. Leczenie infekcji Helicobacter pylori
nastręcza wiele trudności, są to m.in. oporność poszczególnych szczepów na antybiotyki, zła współpraca
z pacjentem, homozygotyczny układ alleli w genie
warunkującym metabolizm IPP w wątrobie. Najskuteczniejszym schematem leczenia wydaje się schemat
zawierający amoksycylinę, klarytromycynę i IPP. Do tej
nadesłano: 06.02.2013
zaakceptowano do druku: 01.03.2013
Medycyna Rodzinna 1/2013
pory nie udało się wyprodukować szczepionki przeciwko
Helicobacter pylori. Najlepszym rozwiązaniem wydaje
się szczepionka zawierająca oczyszczone antygeny, a
najskuteczniejszą drogą podania jest droga doustna.
Poszukuje się nadal bezpiecznego adiuwanta w celu
wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej organizmu.
Z pewnością odkrycie szczepionki przeciwko Helicobacter pylori będzie przełomowe w zwalczaniu tak
rozpowszechnionej na świecie infekcji.
Piśmiennictwo
1. Bąk-Romaniszyn L, Małecka-Panas E: Zakażenia Helicobacter
pylori u dzieci – przebieg kliniczny, postępowanie diagnostyczne i leczenie.
Przewodnik Lekarza 2007; 1: 94-102. 2. Blaser M, Atherton J: Helicobacter
pylori persistence: biology and disease. J Clin Invest 2004; 113(3): 321333. 3. Blaser M, Berg D: Helicobacter pylori genetic diversity and risk of
human disease. J Clin Invest 2001; 107(7): 765-771. 4. Albrecht P, Łazowska I: Choroba wrzodowa oraz zakażenie Helicobacter pylori u dzieci.
Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2(1): 56-64. 5. Łaszewicz W: Wyniki
badań nad zakażeniem Helicobacter pylori (materiały wdrożeniowe). Trans
Humana, Białystok 2004. 6. Namiot Z, Namiot DB, Kemona A et al.: Wpływ
palenia tytoniu i konsumpcji alkoholu na skuteczność eradykacji bakterii
Helicobacter pylori. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2000; 3:
569-574. 7. Heatley R: Helicobacter pylori. Alfa-medica press, Bielsko-Biała1999. 8. Czerwionka-Szafarska M, Parsęcka M: Rodzinne występowanie
zakażenia Helicobacter pylori – aktualny stan wiedzy. Pediatria Polska
2006; 81(9): 679-683. 9. Morawski M: Perspektywy wyprodukowania
szczepionki przeciwko Helicobacter pylori. Żywność, Żywienie, Prawo a
Zdrowie 2000; 4: 423-429. 10. Meurer L, Bower D: Menagement of Helicobacter pylori infection. Am Family Physician 2002; 65(7): 1339-1342.
11. Konturek SJ: Choroba wrzodowa – postępy w patofizjologii i leczeniu.
Przewodnik Lekarza 2000; 2: 25-32. 12. Konturek SJ: Z antybiotykiem
na wrzody. Wiedza i Życie 1996; 6: 23-26. 13. Muszyński J: Zakażenia
Helicobacter pylori – leczenie. Zakażenia 2004; 6: 40-46. 14. ŁękowskaKochaniak A, Popowski J: Lekooporność szczepów Helicobacter pylori
izolowanych od pacjentów. Gastroenterologia Polska 1999; 6(3): 209-213.
15. Bąk-Romaniszyn L, Płaneta-Małecka I: Przyczyny niepowodzenia
eradykacji Helicobacter pylori. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia,
Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004; 6(4): 387-391.
Adres do korespondencji:
*Paweł Kowalczyk
Samodzielny Zakład Biologii Mikroorganizmów
Wydział Rolnictwa i Biologii
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie
ul. Nowoursynowska 159, 02-787 Warszawa
tel.: +48 728-862-717
e-mail: [email protected]
31