Wniosek o rozwiązanie umowy dzierżawy

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY DZIERŻAWY
…..........................................dnia …....................
(miejscowość)
……………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa)
……………………………………………….
(adres)
……………………………………………….
(nr telefonu kontaktowego)
Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka
ul. Powstania Warszawskiego 1
32-020 Wieliczka
WNIOSEK
rozwiązanie umowy o dzierżawę nieruchomości gminnej
Zwracam się z uprzejmą prośbą o rozwiązanie umowy dzierżawy działki / części działki 1
oznaczonej numerem ............................................... o powierzchni .................................. m2,
położonej w …....................................................................
Proszę o rozwiązanie umowy:
□ ze skutkiem na dzień ..........................................................................................................
(wpisać ostatni dzień dzierżawy)
□ za porozumieniem stron ......................................................................................................
Uzasadnienie:
…...............................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................
…............................................
(podpis dzierżawcy)
1
niepotrzebne skreślić