Zapisz wykład na dysk

SZYMON DRAGAN
Znaczenie uszkodzeń tkanek
miękkich i więzadłowych w leczeniu
złamań kostek goleni
Typy uszkodzeń
• Uszkodzenia tkanek okołostawowych (skóra,
tkanka podskórna, mięśnie).
• Uszkodzenia więzadłowe powodujące
niestabilność stawu.
– Boczną (LAI- lateral ankle instability),
– Przednią (AAI- anterior ankle instability)
• Uszkodzenia więzadeł bocznych,
• Uszkodzenia więzozrostu piszczelowostrzałkowego ( DLES- distal lower extremity
syndesmosis)
Uszkodzenia tkanek okołostawowych
!
?
Uszkodzenia tkanek okołostawowych
• Złamania otwarte
• Pęcherze
• Ubytki skóry
Uszkodzenia tkanek okołostawowych
• Obrzęk
• Zespół kompartmentu
Niestabilność boczna stawu skokowego
Niestabilność boczna stawu skokowego
• 25% urazów towarzyszących aktywności
sportowej 1.
• 85% dotyczy więzadeł bocznych 2
• 10 -40% pacjentów z objawową niestabilnością
przewlekłą3.
1. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, et al. Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the
ankle. Sports Med..987;4:364-380.
2. Karlsson J, Sancone M. Management of acute ligament injures of the ankle. Foot Ankle Clin.
2006;11:521-530.
3. Hupperets MD, Yerhagen EA, van Mechelen W. The 2BFit study: is an unsupervised proprioceptive
balance board traminng programme, given in addition to usual care, effective m preventing ankle
sprain recurrences? Design of a randomized controlled trial. BMCMusculoskelet Disord. 2008;9: 71.
Niestabilność boczna stawu skokowego
• niestabilność boczna stawu skokowego
(lateral ankle instability, LAI) = staw niestabilny po
uszkodzeniu więzadeł bocznych.
• objawy > 6 m. rozpoznanie niestabilności
przewlekłej.
• wtórna do uszkodzenia mechanicznego (ruch
poza zakresem fizjologicznym),
• czynnościowa (subiektywna),
• objawy:
– nawracające skręcenia stawu,
– trudności z chodzeniem na nierównych
powierzchniach,
– uczucie uciekania stawu skokowego
Niestabilność boczna stawu skokowego
Uszkodzenia towarzyszące (64% badanych):
Strauss JE, Forsberg JA, Lippert FG. Chronic lateral ankle instability and associated
conditions: a rationale for treatment. Foot Ankle Int. 2007;28:1041-1044.
Niestabilność boczna stawu skokowego
Czynniki ryzyka
• Wewnętrzne
–
–
–
–
–
–
–
szpotawość tyłostopia,
szpotawość końca dalszego kości piszczelowej,
tylne ustawienie kości strzałkowej,
wiotkość więzadłowa,
obniżenie siły mięśniowej,
kontrola nerwowo-mięśniowa,
kostna konfiguracja stawu.
• większy promień bloczka odpowiadający bardziej spłaszczonej kości skokowej,
• krótsze widełki w piszczeli zmniejszające strukturalne zagnieżdżenie kości skokowej w
piszczelowej,
• wyższa kość skokowa generująca większe siły skrętne,
• głębsza krzywizna czołowa kości skokowej,
• zwiększone przodowanie kości skokowej wobec piszczeli
• Zewnętrzne:
– rodzaj i intensywność uprawianego sportu (siatkówka- 79% , koszykówka – 87%)
– typ obuwia,
– rozgrzewka.
Hubbard TJ. Ligament laxity following inversion injury with and without chronic ankle
instability. Foot Ankle Int. 2008;29:305-311
Niestabilność boczna stawu skokowego
Diagnostyka i obrazowanie
schemat diagnostyczny uszkodzenia stawu
skokowego:
• szczegółowy wywiad,
• badanie przedmiotowe uwzględniające:
– test szuflady przedniej,
– ocena pochylenia kości skokowej (talar tilt),
• obrazowanie ułatwiające ocenę uszkodzenia
więzadłowego i kostnego
Niestabilność boczna stawu skokowego
Diagnostyka i obrazowanie
Test szuflady przedniej ( technika)
• badanie stawu skokowego w zgięciu
podeszwowym 10 stopni przy kolanie zgiętym
do 90 stopni jest skojarzone z największą
wiotkością i najmniejszą sztywnością stawu.
Ustawienie to może poprawić izolowanie
struktur więzadłowo-torebkowych stawu
skokowego w czasie testu szuflady przedniej
Kovaleski JE, Norrell PM, Heitman RJ, et al. Knee and ankle position, anterior drawer laxity, and
stiffness of the ankle complex. JAtbl Tmin. 2008;43:242-248.
Niestabilność boczna stawu skokowego
Diagnostyka i obrazowanie
• ocena mechaniczna stawu skokowego
• zdjęcia rentgenowskie w pozycji wymuszonej
– u pacjentów z niestabilnością czynnościową, częściowymi
uszkodzeniami więzadeł lub pogorszeniem czynności więzadeł o
zachowanej ciągłości, badania w pozycji wymuszonej są nieme.
• rezonans magnetyczny- metoda obrazowa diagnostyczna z
wyboru w uszkodzeniach więzadłowych stawu skokowego 1.
– optymalna jest pozycja naturalna stawu (20° zgięcia kości skokowej)
– obraz rezonansu magnetycznego z cewki o mocy 3,0 Tesli (T) jest
dokładniejszy niż z cewki 1,5 T 2
• artroskopia 3
1.
2.
3.
Hua J, Xu JR, Gu HY, et al. Comparative study of the anatomy, CT and MR images of the lateral collateral ligaments of
the ankle joint. SurgRodiolAnat. 2008;30:361-367.
Bauer JS, Barr C, Henning TD, et al. Magnetic resonance imagmg of the ankle at 3.0 Tesla and 1.5 Tesla m human
cadaver specimens with artificially created lesions of cartilage and ligaments. Irwest RadioL 2008;43:604-611.
Takao M, Innami K, Matsushita T, et al. Arthroscopic and magnetic resonance image appearance and reconstruction of
the antenor talofibular ligament in cases of apparent functional ankle
instability. Am J Sports Med. 2008;36(8):1542-1547.
Niestabilność boczna stawu skokowego
Leczenie zachowawcze
• wczesna rehabilitacja czynnościowa:
–
–
–
–
–
modyfikacja aktywności,
fizykoterapia,
usztywnienie,
ortezy ,
protokół RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation ograniczenie aktywności, schładzanie, kompresja, elewacja).
• niezwłocznie po ustąpieniu ostrego bólu i obrzęku (zwykle
2 tyg.):
– wczesne ćwiczenia zakresu ruchu,
– stopniowe zwiększanie obciążania w granicach tolerancji
bólowej,
– wzmacnianie mięśni,
– treningu prorioceptywny.
Niestabilność boczna stawu skokowego
Leczenie operacyjne (chirurgiczne)
• Wskazania- brak lub tylko czasowa poprawa
stabilności stawu skokowego po leczeniu
zachowawczym
• Rekonstrukcje
– Anatomiczne
• BrostrÖma (ATFL,CFL)
• Karlsson
– Nieanatomiczne ( czynnościowe) TTL
• Elmslie
– Łączone ( anatomiczne +nieanatomiczne)
• BrostrÖma -Evasa-Goulda
Niestabilność boczna stawu skokowego
rekonstrukcje anatomiczne
• prowadzą do zachowania pierwotnego położenia
przyczepów i początków uszkodzonych więzadeł,
przywracając prawidłową anatomię i kinematykę stawu.1
• odtworzenie zależy od stanu uszkodzenia lub wiotkości
tkanek.2
• zmodyfikowana procedura BrostrÖma, 1,3
• dobre i bardzo dobre wyniki 80-85% ,
• mały odsetek powikłań,
• metoda pierwszego rzutu u większości pacjentów
1.
2.
3.
Muijs SP, Dijkstra PD, Boś CF. linical outcome after anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments
using the Duąuennoy techniąue m chronic lateral instability of the ankle: a long term follow-up study. J Bone Joint
Surg. 2008;90(B):50-56.
DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006;27:854-866.
Abbassian A, Thomas R Ankle ligament injuries. BrJHosp Med. 2008;69:339-343
Niestabilność boczna stawu skokowego
rekonstrukcje anatomiczne
Rekonstrukcja m. Karlsson
Niestabilność boczna stawu skokowego
•
•
•
•
rekonstrukcje nieanatomiczne
pozwalają na wykorzystanie zdrowej tkanki, ale zakres
ruchu i siła ewersji często się zmniejszają.1
jedno ze ścięgien mięśni strzałkowych, z reguły
strzałkowego krótkiego, jest wykorzystywane do
przywrócenia stabilności bez szycia więzadeł bocznych.2
wstępne wyniki porównywalne z rekonstrukcjami
anatomicznymi,
nie dochodzi jednak do przywrócenia kinematyki, a
biomechanika stawu skokowego i tyłostopia się
zmieniają, co może predysponować do wystąpienia
zmian pourazowych.3
1. Watson AD. Ankle instability and impingement. Foot Ankle Clin. 2007;12:177-195.
2. DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006;27:854-866.
3. Muijs SP, Dijkstra PD, Boś CF. linical outcome after anatomical reconstruction of the lateral ankle
ligaments using the Duąuennoy techniąue m chronic lateral instability of the ankle: a long term followup study. J Bone Joint Surg. 2008;90(B):50-56.
Niestabilność boczna stawu skokowego
rekonstrukcje nieanatomiczne
Rekonstrukcja m. Elmslie
Niestabilność boczna stawu skokowego
rekonstrukcje mieszane
• zmodyfikowana procedura BrostrÖma -EvansaGoulda,
• skrócenie i duplikacji wydłużonych więzadeł
bocznych,
• uwolnienie dolnego troczka prostowników i
przyszycie go ponad zeszytym wiązadłem do
dystalnej części strzałki,
• zakotwiczenie ścięgna mięśnia strzałkowego
krótkiego w kości strzałkowej
Niestabilność boczna stawu skokowego
rekonstrukcje mieszane
Niestabilność boczna stawu skokowego
artroskopia
• 13-35% pacjentów nadal zgłasza dolegliwości, do których należy ból i
dyskomfort,
• odpowiedzialne są uszkodzenia wewnątrzstawowe,
• LAI- 96,9% uszkodzenia wewnątrzstawowe:
–
–
–
–
–
wklinowanie tkanek miękkich (81,5%),
zwapnienia w zachyłku bocznym (38,5%),
poszerzenie więzozrostu (29,2%),
ubytki chrzęstno-kostne bloczka kości skokowej (23,1%),
osteofitoza (10,8%),
• po oczyszczeniu i usunięciu ciał wolnych znaczne zmniejszenie bólu i
niestabilności.
• pomóc w badaniu ATFL przed operacją, określając jego integralność i
możliwość wykonania rekonstrukcji anatomicznej.
Choi WJ, Lee JW, Han SH, et al. Chronic lateral ankle instability: the effect of intraarticular lesions on clinical
outcome. Am JSportsMed. 2008;36:2167-2172.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
• uszkodzenia więzozrostu piszczelowostrzałkowego:
• izolowane,
• towarzyszące złamaniom w bliższym
odcinku kości strzałkowej lub okolicy
stawu skokowego górnego,
• 15 na 100 000 osób rocznie doznaje
uszkodzenia więzozrostu.1
• nawet niewielkie przemieszczenie
widełek stawu
• zmniejszenie obszaru kontaktu między
powierzchniami stawowymi,
• zwiększenia obciążenia,
• przewlekły ból,
• wczesne zmiany zwyrodnieniowe.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
anatomia i funkcja
• więzozrost piszczelowo-strzałkowy więzozrost dystalny kończyny dolnej
(distal lower extremity syndesmosis, DLES),
– więzadło piszczelowo-strzałkowe przednio-dolne (antero-inferior
tibiofibular ligament, AITFL),- ogranicza rotację zewnętrzną kości
skokowej
– piszczelowo-strzałkowe tylno-dolne (postero-inferior tibiofibular
ligament, PITFL), przemieszczenie kości skokowej
– więzadło międzykostne piszczelowo-strzałkowe, rozwarcie kostek
podczas zgięcia grzbietowego stopy.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
typy uszkodzeń
• Izolowane uszkodzenie więzozrostu często jest
nazywane wysokim skręceniem stawu skokowego.
• Stopnie uszkodzenia
– 10 niewielkie rozciągnięcie więzadeł. Chory z reguły może
obciążyć kończynę odczuwając minimalny dyskomfort i
często nie szuka porady medycznej,
– 20 niepełne uszkodzenie więzozrostu. Stwierdza się
niewielki obrzęk i wylewy podskórne, a obciążanie
kończyny jest bardziej bolesne,
– 30 pełne rozerwanie więzozrostu. Może przejawiać się
poszerzeniem widełek stawu widocznym na radiogramach,
czasem w projekcji z wymuszoną rotacją zewnętrzną.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
rozpoznanie
• Wywiad,
• Badanie przedmiotowe (testy prowokacji)
• Badania obrazowe
• retgenowskie,
• standardowe
• rengenometria,
• czynnościowe
• ultrasonograficzne
• reznonsem magnetycznym
DLES
rozpoznanie
• uraz z rotacją zewnętrzną lub
nadmiernym zgięciem
grzbietowym stopy,
• złamania kostek typu C wg
Webera,
• złamanie typu Maisonneuve w
części bliższej kości
strzałkowej.
• na poziomie stawu skokowego
w okolicy DLES występuje
obszar tkliwości,
• tkliwość więzadeł kostki
bocznej lub przyśrodkowej.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
testy prowokacyjne
•
badanie w wymuszonej rotacji zewnętrznej (rotacja
zewnętrzna stopy powodująca ból ponad dystalną częścią
wiezozrostu),1
• test ściskania (ból w więzozroście w trakcie ściskania kości
strzałkowej i piszczelowej w części proksymlanej)2
• test biernego zgięcia grzbietowego stopy (ból przy zgięciu
grzbietowym zmniejszający się przy jednoczesnym ściskaniu
kostek).3
• testy mogą być pomocne w warunkach izolowanych uszkodzeń,
są trudne do zastosowania w przypadku współwystępowania
złamań.
1. Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic ankle sprains.Am J Sports Med. 1991;19:294-298.
2. Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle.
1990;10:325-330.
3. Ward DW. Syndesmotic ankle sprain in a recreational hockey player.JManipPlysiol Tber. 1994;17:385394.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
przydatnść testów
• wyniki testów różnią się, badanie palpacyjne
wykazało tkliwość u 70% badanych, z czego tylko
u 6% test ściskania był dodatni,
• tylko test rotacji zewnętrznej wykazał się wysoką
wiarygodnością niezależną od badającego,
• nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w
długości rekonwalescencji chorych z dodatnimi i
ujemnymi wynikami testów klinicznych.
Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for ankle syndesmosis injury: reliability and prediction
of return to function.J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27:276-284.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
badania obrazowe
• klasyczne zdjęcia rentgenowskie.
• Ocenie poddaje się cztery parametry:
• AP-odstęp między wcięciem kości piszczelowej i krawędzią kości
strzałkowej (prawidłowo poniżej 5 mm),
• AP-szerokość odcinka krawędzi przyśrodkowej strzałki
nakładającej się na krawędź boczną piszczeli (prawidłowo 10 mm
lub więcej),
• projekcja widełkowa- wielkość obszaru nakładania kości
strzałkowej na piszczelową (prawidłowo powyżej l mm),
• projekcja widełkowa- szerokość szczeliny między bloczkiem kości
skokowej a krawędzią boczną kostki przyśrodkowej (prawidłowo
poniżej 4 mm).
• Należy pamiętać, że pomiary te mają charakter ogólny i cechują
się pewną zmiennością.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
diagnostyka obrazowa
• zdjęcia w pozycji wymuszonej. Zazwyczaj są
wykonywane w sedacji lub znieczuleniu regionalnym.
Tradycyjnie stopa jest ustawiana w rotacji zewnętrznej,
natomiast kończyna pozostaje w jednym położeniu.
• przypadku wątpliwości, porównawcze zdjęcie drugiego
stawu skokowego.
• nie stwierdzono związku między pomiarami
radiologicznymi i uszkodzeniem więzozrostu w RM.
Nielson JH, Gardner MJ, Peterson MG, et al. Radiographic measurements do not predict
syndesmotic injury in ankle fractures:an MRI study. Clin Orthop. 2005;436:216-221.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
diagnostyka obrazowa
• RM charakteryzuje się zarówno wysoką czułością, jak i
swoistością w rozpoznawaniu uszkodzeń więzozrostu,1
• kryteria uszkodzenia- brak ciągłości więzadła, jego pofałdowany
zarys lub niemożność jego uwidocznienia,
• w porównaniu z artroskopią, czułość i swoistość rozpoznania
uszkodzenia AITFL lub PITFL w obrazie rezonansu wynosi
odpowiednio 100 i 93%,2
• krwiak pozłamaniowy może utrudnić ocenę DLES.
• w uszkodzeniu przewlekłym AITFL i PITFL rezonans
charakteryzuje się czułością 90% i swoistością 94,8%.3
1.
2.
3.
Takao M, Ochi M, Oae K, et al. Diagnosis of a tear of the tibio-fibular syndesmosis: The role of arthroscopy of
the ankle. J Bone Joint Surg. 2003;85(B):324-329.
Oae K, Takao M, Naito K, et al. Injury of the tibiofibular syndesmosis: value of MR imaging for diagnosis.
Radiolog)‘2003;227:155-161.
Hań SH, Lee JW, Kim S, et al. Chronic tibiofibular syndesmosis injury: the diagnostic efficiency of magnetic
resonance imaging and comparative analysis of operative treatment. Foot Ankle Int.
2007;28:336-342.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
diagnostyka śródoperacyjna
• uszkodzenia więzozrostu, towarzyszące złamaniom kostek często
są oceniane śródoperacyjnie na podstawie bocznego
pociągnięcia strzałki za pomocą haczyka kostnego ( test haczyka=
rękoczyn Cottona) mogą być jednak trudne do weryfikacji,
• śródoperacyjne wykonanie pod rtg testu wymuszonej rotacji
zewnętrznej, wynik dodatni testu= różnica wynosząca ponad 1
mm w szerokości obszaru nakładania strzałkowo-piszczelowego
w którejkolwiek projekcji miedzy stawami,
• 37% złamań kostek (z czego 33% stanowiły złamania
supinacyjno-rotacyjne i 57% pronacyjno-rotacyjne) wykazało
dodatnie testy wymuszone nawet po sztywnej stabilizacji
więzozrostu.
Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, et al. Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in
external rotation ankle fractures./ Ortho Trauma. 2005;19:604-609.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
wskazania do leczenia operacyjnego
• 30 stopień uszkodzenia więzadeł tworzących więzozrost
objawiający się poszerzeniem widełek stawu na
radiogramach
• złamania kostek z uszkodzeniem więzozrostu.
– nastawienie złamania >stabilizacja,
– śródoperacyjna ocena stabilności więzozrostu
• rękoczyn Cottona,
• śródoperacyjne zdjęci w pozycji wymuszonej.
– diastaza strzałkowo-piszczelowa> nastawienie i stabilizacja
więzozrostu,
• złamania Maisonneuve
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
metody zespalania
• Stabilizacja DLES tradycyjnie uzyskiwana
jest za pomocą śrub metalowych.
• Wytyczne AO/ASIF mówią o jednej śrubie
metalowej wprowadzanej w przybliżeniu
3 cm powyżej i równolegle do linii stawu
skokowego górnego.20
• Należy ją przeprowadzić przez cztery
warstwy korowe (kość strzałkowa i
piszczelowa). Po zabiegu obowiązuje
ograniczenie obciążania do momentu
usunięcia zespolenia, które z reguły
następuje po 12 tygodniach.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
metody zespalania
• Wady:
– wymaga drugiego zabiegu operacyjnego do
usunięcia śruby,
– istnieje możliwość rozejścia więzozrostu jeśli
więzadła w pełni się nie wygoją przed usunięciem
śruby,
– przedłużone unieruchomienie i ograniczenie
obciążania mogą prowadzić do sztywności stawu i
ogólnego braku komfortu.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
metody zespalania
• jedna lub dwie śruby przechodzące przez
trzy warstwy korowe,
• śruby trójkorowe są wprowadzane do kości
piszczelowej na mniejszą głębokość i w
związku z tym uważa się, że dochodzi do ich
stopniowego obluzowania przy obciążaniu,
• mniejsze zaburzenie mikroruchów
występujących w więzozroście przy
obciążaniu oraz mniejszej liczby przypadków
pęknięcia śruby,
• śruby trójkorowe nie muszą być rutynowo
usuwane.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
metody zespalania, trójkorowe, jedna vs. dwie śruby
• lepszą funkcję i szybkie ustąpienie bólu u pacjentów leczonych
stabilizacją trójkorową, po roku nie zaobserwowano znaczących
różnic klinicznych 1.
• usunięcie śrub trójkorowych z powodu ich samoistnego
obluzowania było konieczne u 6% pacjentów. 1
• wyniki kliniczne po 12 do 21 miesięcy były porównywalne między
grupami. 2
• znacząco większy odsetek zwłóknień więzozrostu (ocena RM) po
stabilizacji czterokorowej spowodowane sztywniejszą stabilizacją
czterokorową jednak odległe wyniki pozostają nieznane. 2
1. Moore JA Jr, Shank JR Morgan SJ, Smith WR. Syndesmosis fixation: a comparison
of three and four cortices of screw fixation without hardware removal. Foot Ankle Int.
2006;27:567-572.
2. Karapinar H, Kalenderer O, Karapinar L, et al. Effects of three- or four-cortex
syndesmotic fixation in ankle fractures. AmPodMedAssoc. 2007;97:457-459.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
•
•
•
•
metody zespalania- implanty biochwłanialne
alternatywa pozwalająca uniknąć zabiegu związanego z
usunięciem śruby,
najczęściej stosowanymi materiałami jest kwas
polimlekowy (PLLA) i poliglikolowy (PGA),
stabilizaca czterokorowa- śruby metalowe vs. i
biochwłanialne z PLLA = brak różnic
wady:
–
–
–
–
miejscowe podrażnienie,
reakcje zapalne,
osteoliza,
trudności w ew. usunięciu.
Kaukonen J, Lamberg T, Korkala O, Pajarinen J. Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients
with a malleolar fracture: a randomized study comparing a metallic and a bioabsorbable screw.
JOrthop Trauma. 2005;19:392-395.
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
metody zespalania– stabilizacja dynamiczna (syst. podwieszkowy)
• mniej sztywna stabilizacja ułatwia mikroruchy = krótszy czas gojenia
i mniejsza sztywność ,
• koncepcja napiętego drutu ,
• przeciwdziała powstaniu diastazy, ale jednocześnie umożliwia
fizjologiczne mikroruchy w innych płaszczyznach 1,
• nie ulega uszkodzeniu zmęczeniowemu tak jak śruby i nie wymaga
więc rutynowego usunięcia, 1
• podwieszki >diastaza od śrub 1,
• Implant guzikowy nie utrzymuje właściwej repozycji więzozrostu 2,
• szybsze obciążanie kończyny, szybszy powrót do pracy, lepsze wyniki
w skali AOAFAS po roku 1.
1
1
1.
2.
Forsythe K, Freedman KB, Stover MD, Patwardhan AG. Comparison of a novel FiberWire-button construct
versus metallic screw fixation in a syndesmotic injury model. Foot Ankle Int. 2008;29:49-54.
Thornes B, Shannon F, Guiney A, et al. Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and
improved outcomes.Clin Orthop. 2005;431:207-212.
Podsumowanie
• śruby więzozrostowe należy wprowadzać przy maksymalnym zgięciu
grzbietowym stawu skokowego, aby uniknąć nadmiernego zwężenia
więzozrostu, prowadzącego do zmniejszenia zakresu ruchu w stawie 1
• stabilizacja może być wykonana w każdej pozycji zgięcia stawu ułatwiającej
anatomiczne nastawienie, bez obawy o nadmierne ściśnięcie więzozrostu 2.
• najważniejszym czynnikiem związanym z wynikiem czynnościowym jest
dokładne nastawienie więzozrostu 3
• otwarte nastawienie więzozrostu, umożliwia ocenę jakości i optymalizację
repozycji 4
• wskazana bezpośrednia reparacja AITFL w połączeniu z otwartym
nastawieniem i stabilizacją wewnętrzną złamań kostek 5.
1.
2.
3.
4.
5.
Olerub C. The effect of the syndesmotic screw on the extension capacity of the ankle joint. Arch Orthop TmumaSurg.
1985;104:299-302.
Tornetta P, Spoo JE, Reynols FA, Lee C. Overtightening of the ankle syndesmosis: Is it really possible? Bone Joint Surg.
2001;83(A):489-492.
Weening B, Bhandari M. Predictors of functional outcome following transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures. Jorthop
Trauma. 2005;19:102-108.
Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, et al. Malreduction of the tibiofibular syndesmosis m ankle fractures. Foot Ankle
Int. 2006;27:788-792.
Nelson OA. Examination and repair of the AITFL in transmalleolar fractures./ Orthop Trauma. 2006;20:637-643.
Podsumowanie
• Przewlekła boczna niestabilność stawu
skokowego jest bardzo powszechnym
schorzeniem i ma znaczący wpływ na system
opieki zdrowotnej i jakość życia
poszczególnych osób.
• Podstawę leczenia stanowi rehabilitacja
czynnościowa. Jej ograniczenia często
zmuszają do przeprowadzenia interwencji
chirurgicznej.
Podsumowanie
• Złotym standardem stały się rekonstrukcje
anatomiczne, pozwalające pacjentom na
uzyskanie poziomu funkcjonowania sprzed
urazu z zachowaniem prawidłowej
biomechaniki stawu i potencjalnym
zmniejszeniem ryzyka artrozy pourazowej.
• W leczeniu i rozpoznawaniu niestabilności
bocznej oraz towarzyszących uszkodzeń coraz
bardziej przydatna staje się artroskopia i
najnowsze metody obrazowania.
Podsumowanie
• Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
może być izolowane lub występować w połączeniu ze
złamaniem kostek.
• O ile naderwania i nieprzemieszczone rozerwanie
więzadeł więzozrostu mogą być leczone nieoperacyjnie,
każde przemieszczenie lub naderwanie niestabilne
wymaga leczenia operacyjnego.
• W leczeniu chirurgicznym tych uszkodzeń ważne jest
rozpoznanie mechanizmu urazu, który z reguły wynika z
rotacji zewnętrznej.
• Najważniejszym czynnikiem związanym z wynikiem
czynnościowym jest dokładna repozycja.
Podsumowanie
• Preferowaną metodą leczenia jest otwarte
nastawienie DLES ( distal lower extremity
syndesmosis) uzupełnione stabilizacją jedną lub
dwiema śrubami metalowymi. Współwystępujące
złamania należy jednocześnie zaopatrzyć.
• Przewlekłe uszkodzenia oraz nieprawidłowo
wygojone mogą prowadzić do bólu i wczesnych
zmian zwyrodnieniowych stawu skokowego
górnego.