WNIOSEK o przyjęcie dziecka na dyŜur wakacyjny

WNIOSEK o przyjęcie dziecka na dyŜur wakacyjny*
Proszę o przyjęcie dziecka ................................................................................
urodzonego ............................ do przedszkola na dyŜur wakacyjny , w terminie
od ........................... do ..................................
I. DANE O DZIECKU:
Adres zamieszkania ................................................................ tel: ........................
Imiona i nazwisko rodziców/ opiekunów ..............................................................
Matka dziecka pracuje w .......................................................adres zakładu pracy
............................................................................... tel: ..........................................
Ojciec dziecka pracuje w ...................................................... adres zakładu pracy
............................................................................... tel: ..........................................
II. POTWIERDZENIE zakładów pracy, Ŝe w wyŜej wymienionym terminie
od .................. do ...................rodzice nie korzystają z urlopu wypoczynkowego:
- matka dziecka .................................................................................................
/ pieczęć zakładu pracy i podpis /
- ojciec dziecka ..................................................................................................
/pieczęć zakładu pracy i podpis /
III. ZGŁASZAJĄC dziecko na dyŜur wakacyjny przyjmuję do wiadomości,
Ŝe pierwszego dnia dyŜuru naleŜy obowiązkowo dokonać wpłaty za
przedszkole, a w przypadku rezygnacji powiadomić placówkę .
IV. DODATKOWE informacje o dziecku lub rodzinie (stała choroba, wady
rozwojowe, alergie) ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................
V. INNE UWAGI /wypełnia Przedszkole, kierujące dziecko na dyŜur/
- miesięczna składka na Komitet Rodzicielski .................................................,
- Nr Polisy Ubezpieczeniowej ...........................................................................
..........................................................................................................................
Data ........................ podpis rodziców dziecka ...................................................
* poniewaŜ dyŜur wakacyjny odbywa się w czterech placówkach, dlatego na kaŜdy okres dyŜuru naleŜy wypełnić oddzielny wniosek
.....................................
Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość
(pieczęć przedszkola)
Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie.
Dyrektorowi Przedszkola naleŜy przedłoŜyć ksiąŜeczkę zdrowia lub inny dokument stwierdzający datę urodzenia dziecka