docSkierowanie do Rehabilitacji leczniczej w trybie stacjonarnym
download 
Reklamacja Transkrypt
Skierowanie do Rehabilitacji leczniczej w trybie stacjonarnym
....................................................................... data i miejscowość Pieczątka Zakładu Leczniczego Skierowanie do Rehabilitacji leczniczej w trybie stacjonarnym Szpital Powiatowy w Białogardzie „Centrum Rehabilitacji” ODDZIAŁ REHABILITACJI NEUROLOGICZNEJ 78.200BIAŁOGARD, UL. CHOPINA 29 Tel. 094-311-37-79, ; Fax 094-311-37-97; rejestracja 094-311-37-79 (Pn-Pt 8°°-10°, 13-15°), mail [email protected] www.szpitalbialogard.pl 1. Dane pacjenta: Nazwisko i imię ................................................................................................................................................... PESEL Adres: kod pocztowy - miejscowość ................................................................... ulica................................................................................................................. nr ................................................. Telefon ............................................................ 5. Oddział NFZ ......................................................................... Stan rodzinny i adres osoby opiekującej się chorym ....................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 2. Dane kliniczne: Rozpoznanie................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Cel Rehabilitacji.......................................................................................................................................................... Choroby współistniejące............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Data zachorowania /urazu.............................................. Stan świadomości wg GCS………., ocena funkcjonalna wg skali Barthel…….; Wydolność krążenia wg NYHA………., RR............, tętno……..; Stan narządu ruchu (zakreślić) Stan skóry przykurcze zaniki mięśniowe spastyka odleżyny: lokalizacja………………………………………………………, stopień....................; Rurka tracheostomijna tak nie Sonda żołądkowa tak nie Cewnik Foley’a tak nie Dreny (lokalizacja) tak nie ……………………………………….. Odchylenia w badaniu neurologicznym…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Zaburzenia mowy: afazja dyzartria Posiadane zaopatrzenie ortopedyczne (w tym wózek inwalidzki)............................................................................. ..................................................................................................................................................................................... Przyjmowane leki........................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .................................................... podpis i pieczątka lekarza Warunkiem przyjęcia skierowania do kwalifikacji jest wypełnienie powyższego kwestionariusza oraz dostarczenie kserokopii ostatnich hospitalizacji lub innych dokumentów potwierdzających rozpoznanie. Dokumenty dostarczyć należy osobiście, fax-em lub mailem, listownie.
