Endoskopowa operacja izolowanego brodawczaka odwróconego

KAZUISTYKA / CASE REPORTS
93
Endoskopowa operacja izolowanego brodawczaka odwróconego
zatoki klinowej powikłana płynotokiem nosowym – opis przypadku
Endoscopic surgical treatment of isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus complicated
by cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea – case report
Szczepan Barnaś, Dorota Adamek-Nowak, Grzegorz Pitala
SUMMARY
This report presents a case of isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus
in 48-year old patients diagnosed and treated in ENT Departament of Military
Hospital in Wrocław. Post operative course complicated by cerebrospinal
fluid (CSF) rhinorrhea. We used Surgicel®, lyophylized dura and TachoComb®
with Tissucol® to close dural fi stula. Using of this in reconstructive surgery
to treat post operative CSF leak was effective. In last CT three years after
operation, we observe the bone decline in sphenoid sinus and recurrence of
the leasion in sphenoid sinus.
Hasła indeksowe: płynotok nosowy, brodawczak odwrócony, zatoka klinowa
Key words: cerebrospinal fl uid rhinorrhea, papilloma inverted, sphenoid sinus
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
05.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
15.05.2009
Oddział Otolaryngologiczny
4 Wojskowego Szpitala Klinicznego
we Wrocławiu.
Kierownik: dr n. med. K. Wilczyński
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Szczepan Barnaś
adres pocztowy:
4 Wojskowy Szpital Kliniczny,
Oddział Otolaryngologii
ul. Weigla 5
50-981 Wrocław
tel. 71 766 02 97
e-mail [email protected]
Wstęp
Opis przypadku
Brodawczak odwrócony (inverted papilloma) jam nosa
i zatok przynosowych został opisany przez Warda
w 1854 r. i Billrotha w 1855 r. i stanowi jedynie
0,5–4,0% wszystkich guzów w tej lokalizacji. [1]
Charakteryzuje się endofitycznym naciekiem na powierzchnię nabłonka i leżącą poniżej tkankę łączną
podścieliska z tendencją do miejscowej destrukcji
tkanek oraz nawrotów [2]. Jest to zmiana łagodna
nosa i zatok przynosowych niedająca przerzutów
odległych z możliwą metaplazją płaskonabłonkową
[3]. Chcieliśmy przedstawić przypadek pacjentki
z izolowanym brodawczakiem odwróconym prawej
zatoki klinowej, operowanej na naszym oddziale
metodą endoskopową. Zabieg był powikłany płynotokiem nosow ym w drugiej dobie po zabiegu.
Obecnie jedną z najczęstszych przyczyn płynotoku nosowego jest jatrogenne uszkodzenie podczas
endoskopowej operacji zatok; 0,5% zabiegów jest
powikłanych płynotokiem nosowym. Przetoki najczęściej umiejscowione są w obrębie blaszki sitowej
lub stropu sitowia przedniego i/lub tylnego. Wynika
to z faktu, że w tym miejscu kość jest stosunkowo
cienka (0,2 do 0,5 mm), oraz z tego, że opona twarda
może przylegać dość ściśle do tej kości [4]. Miejsca
wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przedstawiono
na ryc. 1 [5, 6].
Chorą A.M., lat 48, nr historii choroby 14302/05,
10275/06, 4037/2008, przyjęto planowo na Oddział
Laryngologii Szpitala Wojskowego we Wrocławiu w dn.
18.07.2005 r. z powodu bólów głowy i okresowego mrowienia w głowie. Pacjentce z powodu podwyższonego
poziomu kortyzolu wykonano badanie TK, w którym
stwierdzono zacienienie zatoki klinowej prawej i zgrubienie śluzówki w obrębie sitowia. W MRI wykazano,
że zatokę klinową po stronie prawej wypełnia izointensywna struktura (Ryc. 2), ulegająca równomiernemu
wzmocnieniu kontrastowemu. Wykazano też śladowe
zgrubienie śluzówki w zatokach czołowych i szczękowych. Po przygotowaniu w dn. 19.07.2005 r. wykonano operację prawej zatoki klinowej metodą Hajeka.
Usunięto ze światła zatoki torbiel, którą przesłano do
badania hist.-pat. Stwierdzono: Sinuitis sphenoidalis
chronica levis (nr badania 8791/05). Przebieg pooperacyjny niepowikłany, gojenie prawidłowe. Pacjentkę
w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do
domu w dniu 25.07.2005 r.
Kontrolne TK zatok przynosowych wykonano
w październiku 2005 r. Stwierdzono ponowne zacienienie zatoki klinowej po stronie prawej. Z powodu utrzymujących się bólów głowy i uczucia mrowienia w głowie pacjentkę zakwalifikowano do reoperacji zatoki
klinowej prawej, którą przeprowadzono 23.05.2006 r.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 93-95
94
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 3. Tomografia komputerowa z marca 2009 r. Widoczne
zmiany w zatoce klinowej prawej.
Ryc. 1. Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego:
1 – zatoka czołowa, 2 – strop jamy nosowej i sitowia, 3 i 4
– ściana zatoki klinowej, 5 – jama bębenkowa (opracowano
na podstawie Krzeski i in. 2002).
Ryc. 4. Ubytek ściany zatoki klinowej wielkości 4 mm. TK.
Ryc. 2. Rezonans magnetyczny głowy. Guz zatoki klinowej
prawej zaznaczono strzałką.
w optyce endoskopu 30 st. Stwierdzono zatokę klinową
prawą w całości wypełnioną masą polipowatą i śluzem. Zmiany usunięto w całości. W badaniu hist.-pat.
nr 6865-66/06 wykazano Sinuitis chronica activa et
papillomata inversa. W drugiej dobie po zabiegu po
roztamponowaniu pacjentka skarżyła się na wyciek
wodojasnego płynu z prawego przewodu nosowego.
W okolicy tylnego końca małżowiny środkowej po stronie prawego przewodu nosowego stwierdzono ubytek
kostny o średnicy ok. 3 mm z widocznym tętnieniem
i miernym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego.
Obecność płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzono
badaniem na obecność glukozy w laboratorium analitycznym. Zastosowano reżim łóżkowy oraz osłonę antybiotykową cefalosporyną III generacji. Ze względu na
stale utrzymujący się wyciek płynu dn. 31.05.2006 r.
wykonano zabieg pod kontrolą endoskopu. Stwierdzono ubytek kostny o średnicy ok. 3 mm i wykonano
zabieg zamknięcia przetoki oponowo-nosowej metodą
„na kanapkę” przy użyciu Surgicel®, opony twardej
liofilizowanej, TachoComb ® i kleju tkankowego TisO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
sucol®. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego ustąpił.
Pacjentkę wypisano do domu dn. 05.06.2006 r.
W kontrolnej TK zatok obocznych nosa wykonanej
dn. 25.04.2007 r. stwierdzono w stropie zatoki klinowej strony prawej ubytek struktury kostnej, widoczne
masy miękkotkankowe niemal całkowicie wypełniające
jej światło, które ulegają niewielkiemu wzmocnieniu
kontrastowemu. W obrębie komórek sitowia po stronie
prawej, a także mniejsze po stronie lewej widoczne
masy, które ulegają nieznacznie wzmocnieniu kontrastowemu, odpowiadają prawdopodobnie pogrubiałej
błonie śluzowej. Blaszki kostne sitowia po tej stronie
ścieńczałe, z odcinkową destrukcją.
Pacjentka ponownie została zoperowana dn.
04.02.2008 r. Usunięto morwowaty guz, wypełniający światło zatoki klinowej oraz zmiany z sitowia. Do
badania hist.-pat. nr 1543-5/08 pobrano: 1. fragment
małżowiny nosowej środkowej prawej, 2. masy guza
z zatoki klinowej prawej, 3. tkankę z prawego przewodu
nosowego z zatok przynosowych prawych; stwierdzono: 1, 3 – Rhinitis et sinusitis chronica activa partim
polyposa, 2– Papilloma inversum. Pacjentkę wypisano
do domu w dn. 06.02.2008 r.
Pacjentka pozostaje pod opieką Poradni Laryngologicznej tut. szpitala, kontrolna tomografia komputerowa w marcu 2009 r. wykazała nawrót choroby w tym
samym miejscu (Ryc. 3).
Obecnie pacjentka nie zgłasza dolegliwości
bólowych.
również przykładem dość rzadkiego izolowanego występowania tego nowotworu wyłącznie w zatoce klinowej
bez zajęcia innych struktur jamy nosowej.
Płynotok nosowy, jakim powikłana była pierwsza
reoperacja zatoki wykonana metodą endoskopową
jest zjawiskiem groźnym dla życia, ponieważ może
doprowadzić do ciężkiego zapalenia opon mózgowych
i mózgu. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego w 90%
jest spowodowany czynnikiem urazowym (w tym w 10%
jatrogennym) [7]. W opisywanym przypadku nie doszło do dalszych powikłań a ubytek w części kostnej
był niewielki. Po zaopatrzeniu chirurgicznym ustąpił,
w badaniach obrazowych widoczne jest miejsce ubytku
kości klinowej (Ryc.4).
PIŚMIENNICTWO:
1.
Bielamowicz S., Calcaterra TC, Watson D. Inverting papilloma of the head and neck :the UCLA update. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1993; 109: 71-6.
2.
Michaels L., Yooung M. Histogenesis of papillomas of the
nose and paranasal sinuses. Arch Pathol Lab Med.1995;
119: 821-6.
3.
Eggers G, Muhling J., Hassfeld S. Inverted papilloma of
the paranasal sinuses. J Craniomaxillofac Surg 2007; 35:
21–9.
4.
Cumberworth VL, Sudderick RM, Mackay IS. Major complications of functional endoscopic sinus surgery. Clin
Otolaryngol 1994; 19: 248–253.
5.
Papay F.A. i in. (1989) Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistulas. Laryngoscope, 99,
Omówienie:
Przypadek pacjentki jest przykładem trudności terapeutycznych brodawczaka odwróconego. U pacjentki
obserwujemy już trzecią wznowę procesu chorobowego
w prawej zatoce klinowej, dwukrotnie potwierdzono
histopatologicznie brodawczaka odwróconego. Jest
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
1195
6.
Krzeski A., Held-Ziółkowska M., Płynotok nosowy – diagnostyka, Mag. Otorynolaryngologiczny , 2002, t. I, zeszyt
1, no 1, 5-14.
7.
McCoy G: Cerebrospinal rhinorrhea: a comprehensive review. Laryngoscope 1963; 73: 1125-1157.
95