karta zgłoszenia zespół wokalny

KARTA ZGŁOSZENIA ZESPÓŁ WOKALNY / POEZJA ŚPIEWANA
na II Festiwal Sztuki o „PATRIOTYCZNĄ NUTĘ”
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI
1. Nazwa zespołu, imiona i nazwiska oraz daty urodzenia uczestników zespołu:
Nazwa: …………………………………………………………………………………………
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………
2. Instytucja macierzysta /szkoła, placówka wychowania pozaszkolnego/:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
/nazwa, dokładny i pełny adres, telefon/
3. Utwory przygotowane na konkurs: /proszę podać tytuł, imię i nazwisko autora/
a/ ……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b/……………………………………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Wymagania sprzętowe /proszę podać nośnik (CD, pendrive). W wypadku zespołu akompaniującego podać
instrumentarium, potrzeby techniczne i dane instrumentalistów/
1………………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………………………
5. Imię i nazwisko nauczyciela, opiekuna lub instruktora:
…………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na umieszczenie wizerunku dziecka na materiałach foto, audio i
video przez Stowarzyszenie na rzecz promocji talentów “Kuźnia Talentów” oraz Klub 22. Bazy Lotnictwa Taktycznego zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883 z póź. Zm.)
Data i pieczęć szkoły/placówki
Podpis uczestników oraz opiekuna
Prosimy o czytelne i dokładne wypełnienie karty uczestnictwa.