F088 Formularz oferty - UM Bolesławiec po zmianie.DOC

Strona 1 z 5
SUPRA BROKERS ®
F088
_____________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO
UBEZPIECZENIA
URZĘDU MIASTA BOLESŁAWIEC WRAZ Z MIEJSKIM CENTRUM
EDUKACJI EKOLOGICZNEJ ORAZ CENTRUM WSPIERANIA
PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):
...........................................................................................................................................
2. Sumy ubezpieczenia zgodnie z SIWZ i Załącznikami do SIWZ
3. Cena ostateczna oferty brutto – zawierająca podatek VAT „0” (słownie) na okres 48
miesięcy:
............................................................................................................................................
Lp.
Nazwa ryzyka
Udział własny
Franszyza
integralna,
redukcyjna
Wysokość
składki 1 rok
Wysokość
składki 4 lata
UBEZPIECZENIA WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH JEDNOSTEK
1
2
3
Odpowiedzialność cywilna z
tytułu prowadzonej działalności
i posiadanego mienia (w tym z
tytułu administrowania
u. wł.: brak
drogami)
s.g. 400 000 zł
w agregacie rocznym
Od kradzieży z włamaniem
i rabunku (z ryzykiem
u. wł.:
dewastacji)
Szyb i przedmiotów szklanych
od stłuczenia
u. wł.:
fr. red.: brak
fr. int.: brak
fr. red.:
fr. int.:
fr. red.:
fr. int.:
UBEZPIECZENIA DLA POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK
1
Od ognia i innych żywiołów
u. wł.:
fr. red.:
fr. int.:
2
Sprzętu elektronicznego w
systemie wszystkich ryzyk
u. wł.:
fr. red.:
fr. int.:
__________________________________________________________________________________________
SUPRA BROKERS®
53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.071 788 94 66, faks 071 788 94 67, e-mail: [email protected]
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydz. Gospod., nr KRS: 0000155993,
kapitał zakł.: 501.800 zł, NIP: 8992523230
Strona 2 z 5
SUPRA BROKERS ®
F088
_____________________________________________________________________________
3
Ubezpieczenia komunikacyjne
4
Klauzule
u. wł. w AC:
brak
fr. red w AC:
brak
fr. int. W AC:
-
-
RAZEM
Udziały własne i franszyzy powinny zostać podane kwotowo lub procentowo, w
przypadku braku takiego zapisu w kolumnie „Udziały własne, franszyzy int. , red.”.
zakłada się zniesienie tychże w poszczególnych rodzajach ubezpieczeń, mimo odmiennych
postanowień w OWU.
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów
Oświadczam, iż w ubezpieczeniu nieruchomości od ognia i innych żywiołów zastosowano
stawkę (w %): ……………………………
Oświadczam, iż w ubezpieczeniu ruchomości od ognia i innych żywiołów zastosowano
stawkę (w %): ……………………………
Oświadczam, iż w ubezpieczeniu mienia komunalnego od ognia i innych żywiołów
zastosowano stawkę (w %): ……………………………
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowane stawkę
dla sprzętu stacjonarnego (w %): ……………………………
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowane stawkę
dla sprzętu przenośnego (w %): ……………………………
ROZBICIE SKŁADEK Za UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWE NA
POSZCZEGÓLNE LATA I JEDNOSTKI
Lp.
I
1
2
3
Składka
łączna
Nazwa jednostki
Składka Składka
za 1 rok za 2 rok
Składka
za 3 rok
Składka
za 4 rok
UBEZPIECZENIA WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH JEDNOSTEK
Odpowiedzialność cywilna
Od kradzieży z włamaniem
i rabunku (z ryzykiem dewastacji)
Szyb i przedmiotów szklanych od
stłuczenia
II
UBEZPIECZENIA DLA POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK
IIa
1
Od ognia i innych żywiołów
Urząd Miasta Bolesławiec
__________________________________________________________________________________________
SUPRA BROKERS®
53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.071 788 94 66, faks 071 788 94 67, e-mail: [email protected]
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydz. Gospod., nr KRS: 0000155993,
kapitał zakł.: 501.800 zł, NIP: 8992523230
Strona 3 z 5
SUPRA BROKERS ®
F088
_____________________________________________________________________________
2
3
IIb
1
2
3
Lp.
1
2
3
4
5
Miejskie Centrum Edukacji Ekologicznej
Centrum Wspierania Przedsiębiorczości
Sprzęt elektroniczny w systemie wszystkich ryzyk
Urząd Miasta Bolesławiec
Miejskie Centrum Edukacji Ekologicznej
Centrum Wspierania Przedsiębiorczości
ROZBICIE SKŁADEK NA POSZCZEGÓLNE POJAZDY
Składka
Składka za 1 rok
Marka pojazdu
Nr rej.
s.u. AC łączna za 48
OC
AC
NW
m-cy
ASS
REMORK
Agregat prądotwórczy na
podwoziu jezdnym
Fiat
DBL77RV
9 600,00 zł
-
-
DBL55RV
25 100,00 zł
-
-
DBL01AE
15 971,00 zł
Fiat
DBL66YM
38 800,00 zł
VW
DBL75WA
62 200,00 zł
RAZEM
Oświadczam, iż:
a) w ubezpieczeniu AC zastosowano stawkę (w %): ……………………………
KLAUZULE DODATKOWE
Nazwa klauzuli
Przyjęta (tak/nie)
1. Ryzyko przepięć – OBLIGATORYJNA
2. Klauzula reprezentantów – OBLIGATORYJNA
3. Klauzula automatycznego pokrycia –
OBLIGATORYJNA
4. Klauzula stempla bankowego –
OBLIGATORYJNA
5. Klauzula ograniczenia zasady proporcji (dotyczy,
jeśli OWU stanowi inaczej) OBLIGATORYJNA
6. Klauzula Leeway’a – OBLIGATORYJNA
7. Klauzula podatku VAT – OBLIGATORYJNA
8. Klauzula remontowa – OBLIGATORYJNA
9. Klauzula prac budowlanych OBLIGATORYJNA
__________________________________________________________________________________________
SUPRA BROKERS®
53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.071 788 94 66, faks 071 788 94 67, e-mail: [email protected]
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydz. Gospod., nr KRS: 0000155993,
kapitał zakł.: 501.800 zł, NIP: 8992523230
Strona 4 z 5
SUPRA BROKERS ®
F088
_____________________________________________________________________________
10. Klauzula dewastacji - OBLIGATORYJNA
11. Klauzula
początku
odpowiedzialności
–
OBLIGATORYJNA
12. Klauzula
rozliczenia
składki
–
OBLIGATORYJNA
13. Klauzula
wartości
księgowej
brutto
–
OBLIGATORYJNA
14. Klauzula
miejsca
ubezpieczenia
OBLIGATORYJNA
15. Klauzula wznowienia limitów po powstaniu
szkody
16. Klauzula nowych miejsc ubezpieczenia (5 pkt.)
17. Klauzula płatności rat (5 pkt.)
18. Klauzula zniesienia zasady proporcji (20 pkt.)
19. Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych (5 pkt.)
20. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych (10
pkt.)
21. Klauzula uderzenia pojazdu własnego (5 pkt.)
22. Klauzula przewłaszczenia mienia (10 pkt.)
23. Klauzula przeniesienia mienia (5 pkt.)
24. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie
(10 pkt.)
25. Klauzula szybkiej likwidacji szkód (20 pkt.)
26. Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie (5 pkt.)
27. Klauzula składowania (5 pkt.)
28. Klauzula przetężenia (10 pkt.)
29. Klauzula jurysdykcji (5 pkt.)
30. Klauzula katastrofy budowlanej (10 pkt.)
31. Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące (20
pkt.)
__________________________________________________________________________________________
SUPRA BROKERS®
53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.071 788 94 66, faks 071 788 94 67, e-mail: [email protected]
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydz. Gospod., nr KRS: 0000155993,
kapitał zakł.: 501.800 zł, NIP: 8992523230
Strona 5 z 5
SUPRA BROKERS ®
F088
_____________________________________________________________________________
RAZEM
-
(w przypadku zmiany treści klauzuli Wykonawca jest zobowiązany do dołączenia
proponowanej treści)
4. Składka za ubezpieczenia majątkowe zostanie rozłożona na 4 raty w każdym okresie
polisowania.
5. Składka za ubezpieczenia komunikacyjne zostanie rozłożona 2 raty w każdym okresie
polisowania.
6. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie
informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego
wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami
Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.
7. Wykonawca zobowiązuje się w przypadku wyboru jego oferty, do podziału składki na
poszczególne ryzyka i jednostki Zamawiającego, przed podpisaniem umowy
ubezpieczenia (dotyczy również ubezpieczeń wspólnych).
8. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od
złożenia.
......................................... , ............................
Miejscowość
Data
...................................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy
__________________________________________________________________________________________
SUPRA BROKERS®
53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.071 788 94 66, faks 071 788 94 67, e-mail: [email protected]
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydz. Gospod., nr KRS: 0000155993,
kapitał zakł.: 501.800 zł, NIP: 8992523230