Karta zgłoszenia uczestnictwa w kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie

Karta zgłoszenia uczestnictwa w kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie
.......................................................................................................................................................
dla pielęgniarek / połoŜnych
1. Imię i nazwisko ......................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe ...................................................................................................................
3. Imiona rodziców ....................................................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
5. Adres zamieszkania ................................................................................................................
6. Telefon kontaktowy ...............................................................................................................
7. Wykształcenie zawodowe ......................................................................................................
8. Rodzaj szkoły .........................................................................................................................
9. Rok ukończenia szkoły ..........................................................................................................
10. Numer i data wydania prawa wykonywania zawodu .............................................................
11. Miejsce pracy i zajmowane stanowisko .................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
12. StaŜ pracy w zawodzie ...........................................................................................................
13. Przebyte szkolenia ..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe dane zawarte w karcie zgłoszenia są zgodne z prawdą.
.........................................................
........................................................
miejscowość i data
podpis zgłaszającego
Oświadczenie
WyraŜam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).
........................................................
podpis zgłaszającego
Oświadczenie
Oświadczam, Ŝe w dniu rozpoczęcia szkolenia będę posiadał/a aktualną ksiąŜeczkę zdrowia z wpisem
TSSE oraz wpis/zaświadczenie o przebytym szczepieniu WZW typ B.
........................................................
podpis zgłaszającego
W załączeniu:
1.
Ksero prawa wykonywania zawodu.
2.
Dokument potwierdzający posiadanie minimum 6 miesięcy staŜu pracy.