ubezpieczenia sprzętu elektronicznego

Wniosek o zawarcie umowy
EL
ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
KONTAKT Z DORADCĄ - (076) 72 77 423 (432)
WNIOSEK POBRANY ZE STRONY http://www.tuw-cuprum.pl
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól. Uwaga! Pola z gwiazdką są polami obowiązkowymi.
W celu uzyskania podpowiedzi należy przejść kursorem na szare pole i wcisnąć klawisz F1. W celu uzyskania większej ilości informacji na temat ubezpieczenia sprzętu
elektronicznego zapraszamy do zapoznania się z praktycznym przewodnikiem dostępnym na stronie www.tuw-cuprum.pl.
I Dane podstawowe
Ubezpieczający (nazwa i dokładny adres) *
Symbol PKD (główna działalność) *
Kod pocztowy miejsca
ubezpieczenia *
Miejsce ubezpieczenia *
Okres ubezpieczenia *
od
do
II Przedmiot, system i suma ubezpieczenia
2*
3
4
5*
Przedmiot ubezpieczenia
Grupa
mienia
System ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
1
LP
1
Stacjonarny sprzęt komputerowy, elektronika biurowa, kasy fiskalne
I
SS
2
Aparaty i sprzęt medyczny
II
SS
3
Przenośny sprzęt elektroniczny
III
SS
4
Stałe elementy lokalu
-
PR
RAZEM
III Stosowane zabezpieczenia
a)
czynne elektroniczne, atestowane systemy sygnalizacyjno-alarmowe zainstalowane w lokalu, w którym znajduje się
ubezpieczone mienie
TAK
NIE
b)
Stały dozór lokalu
TAK
NIE
TAK
NIE
IV Rozszerzenie zakresu
Rozszerzenie – klauzula dodatkowa
Klauzula 102 - Rozszerzenie zakresu terytorialnego
Ustala się z zachowaniem pozostałych niezmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia sprzętu
elektronicznego, iż zakres terytorialny ubezpieczenia sprzętu elektronicznego jest rozszerzony i obejmuje:
............................................................................................................................................................
V Załączniki
1
wykaz ubezpieczanego mienia
TAK
VI Oświadczenia
Oświadczam, że znane mi są ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
TAK
Dodatkowe uwagi Ubezpieczającego istotne z punktu widzenia ubezpieczenia (wysokowartościowy sprzęt specjalistyczny; dodatkowe zagrożenia)
……………………………………………………………..
(imię i nazwisko oraz tel. kontaktowy do osoby sporządzającej wniosek)
Strona 1 z 1
……………………………………………………………..
(miejscowość, data i podpisy przedstawicieli ubezpieczającego)
Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na podstawie aktualnie obowiązujących ogólnych warunków ubezpieczenia sprzętu
elektronicznego – tekst OWU dostępny na stronie internetowej TUW-CUPRUM (www.tuw-cuprum.pl)
www.tuw-cuprum.pl