New Guidelines of the American Academy of Periodontology

Prace poglądowe
Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47–51
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Renata Górska
Nowe wytyczne
Amerykańskiej Akademii Periodontologii
New Guidelines of the American Academy of Periodontology
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Diagnostyka, plan leczenia, rokowanie w chorobach przyzębia są niezwykle ważne w podstawowej i specjalistycznej praktyce lekarskiej. Dlatego w artykule opisano aktualne wytyczne dotyczące prowadzenia pacjenta z chorobą
przyzębia opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Periodontologiczne (AAP). Przedstawiono kolejne etapy
związane z badaniem, rozpoznaniem, planem leczenia, a także oceną przeprowadzonego leczenia i prognozowania
przebiegu periodontopatii (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47–51).
Słowa kluczowe: choroby przyzębia, badanie periodontologiczne, rozpoznanie periodontologiczne, leczenie periodontologiczne, Amerykańska Akademia Periodontologii.
Abstract
Diagnostics, treatment plan, prognosis in periodontal diseases is very important in both basic and specialist dental
practice. In this article we show the current guidelines for the management of the patient with periodontal disease,
created by American Periodontal Association (AAP). The article presents next steps related to examination, diagnosis, treatment plan and evaluation of the medical treatment and prognosis in the periodontal disease process
(Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47–51).
Key words: periodontal diseases, periodontal examination, periodontal diagnosis, periodontal treatment, American
Academy of Periodontology.
Kilka lat temu autorka przedstawiła na łamach
czasopisma „Dental and Medical Problems” [1]
wytyczne dotyczące diagnozowania chorób przyzębia opracowane przez Amerykańską Akademię
Periodontologiczną (AAP). Minęło kilka lat i AAP
ponownie analizując obserwacje kliniczne i laboratoryjne z zakresu diagnostyki i leczenia chorób
przyzębia opracowało nowe wytyczne, uwzględniając rozwijające się kierunki w dziedzinie periodontologii, tj. oral medicine i implantologię. W dalszej części artykułu autorka przedstawia ogólny zarys tego opracowania, który wyznacza zakres, cel
oraz procedury niezbędne do leczenia periodontologicznego. Wytyczne te zostały opisane, aby pomóc wszystkim członkom zespołu stomatologicznego, który prowadzi leczenie periodontologiczne
i powinien być skoncentrowany na leczeniu kompleksowym. Mogą one być także pomocne osobom,
które nadzorują nauczanie lub określają zasady te-
rapii periodontologicznej. W wytycznych uwzględniono wnioski z najważniejszych publikacji z zakresu periodontologii w ostatnim czasie [2–40].
W wyniku postępu wiedzy o możliwościach
leczenia periodontologicznego u większości pacjentów można zachować uzębienie przez całe życie (co niestety nie jest prawdą, ponieważ przeprowadzone w Polsce badania wykazują, że po 65. r.ż.
przeciętny Polak ma w jamie ustnej tylko 6 zębów), jeśli przestrzegają oni zasad dotyczących
prawidłowej higieny i są poddawani stałej opiece
stomatologicznej.
Periodontologia jest specjalnością stomatologiczną, która obejmuje zapobieganie, diagnostykę i leczenie chorób tkanek otaczających i podtrzymujących ząb lub wszczepy zębowe. Zakres tej
specjalności obejmuje również utrzymanie zdrowia, funkcji, komfortu oraz estetyki wszystkich
struktur podtrzymujących zęby w jamie ustnej.
48
R. Górska
Zdrowe przyzębie charakteryzuje się brakiem zapalenia, które klinicznie objawia się zaczerwienieniem i krwawieniem podczas badania.
Badanie periodontologiczne
Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta,
historia choroby i czynniki ryzyka są podstawą
do określenia rozpoznania periodontologicznego,
a także rozważania możliwości leczenia implantologicznego. Pacjenci powinni być poddani kompleksowemu badaniu z uwzględnieniem zidentyfikowanych czynników ryzyka na podstawie przynajmniej rocznej obserwacji. Ocena stanu zdrowia
chorego powstaje po przeprowadzeniu wywiadu
z pacjentem, w którym opisuje się dolegliwości
chorego, wywiadu medycznego i ogólnostomatologicznego, badania klinicznego i radiologicznego,
testów mikrobiologicznych, genetycznych, biochemicznych i innych testów diagnostycznych, które
mogą być użyte w poszczególnych przypadkach
do oceny stanu tkanek przyzębia i wybranych kieszonek.
W badaniu kompleksowym powinny się znaleźć następujące procedury:
− badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, aby
stwierdzić czy występują nieperiodontologiczne choroby w jamie ustnej,
− badanie zębów i implantów, aby ocenić: stan
dziąsła i przyległych struktur, głębokość kieszonek (PD), szerokość dziąsła zrogowaciałego, recesje dziąsła, położenie przyczepu łącznotkankowego (CAL), stan zapalny przez pomiar wskaźnika krwawienia (BI) i wypływu
płynu dziąsłowego oraz stopnia odsłonięcia
przestrzeni międzykorzeniowych i zespołów
endo-periodontalnych,
− ocena obecności płytki nazębnej i kamienia
nazębnego, ich rozmieszczenie oraz ocena
stopnia nasilenia zapalenia dziąsła,
− badanie dentystyczne obejmujące ocenę próchnicy, relacji kontaktów międzyzębowych, stanu wypełnień i uzupełnień protetycznych zębów lub implantów,
− badanie zgryzu, które nie może ograniczać
się do określenia odstępstw od normy zgryzowej, ale powinno także obejmować określenie
stopnia rozchwiania zębów i implantów w następstwie urazu zgryzowego oraz przyczepu
wędzidełek,
− interpretacja wysokiej jakości radiogramów
w celu dokonania całościowej wizualizacji
każdego zęba lub implantu oraz ocena jakości i ilości kości oraz ustalenie rodzaju ubytku
kostnego,
− ocena potencjalnych związków choroby przyzębia z chorobami ogólnymi,
− ocena potencjalnej celowości leczenia implantologicznego,
− określenie i ocena czynników ryzyka pacjenta, takich jak: wiek, cukrzyca, palenie tytoniu,
choroby serca i inne choroby ogólne związane
z rozwojem lub progresją choroby przyzębia.
Ustalenie rozpoznania,
rokowania i planu leczenia
Obserwacje kliniczne razem z rozpoznaniem
i rokowaniem powinny być użyteczne do opracowania logicznego planu leczenia, aby usunąć lub
złagodzić objawy choroby przyzębia i zatrzymać
lub spowolnić tym samym postęp choroby.
Plan leczenia powinien zawierać metody oraz
kolejność zastosowania procedur związanych z terapią, które mogą obejmować leczenie niechirurgiczne, chirurgiczne wraz ze sterowaną regeneracją tkanek lub leczenie implantologiczne. Kiedy
zachodzi potrzeba, należy rozważyć: konsultacje specjalistyczne, chirurgiczne i niechirurgiczne leczenie choroby przyzębia i zapalenia okołowszczepowego (periimplantitis), konsultacje lub
leczenie w zakresie protetyki, ortodoncji lub endodoncji, regularną ocenę stanu przyzębia podczas aktywnego leczenia i fazy podtrzymującej,
wykonanie testów genetycznych, mikrobiologicznych i biochemicznych w czasie leczenia, występowanie czynników ryzyka, ale nie ograniczających
się wyłącznie do cukrzycy i palenia tytoniu, które odgrywają istotną rolę w rozwoju, progresji i leczeniu chorób przyzębia oraz leczenie podtrzymujące, które obejmuje ciągłą i powtarzaną ocenę stanu przyzębia.
Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać
świadomą zgodę pacjenta na proponowane procedury.
Informacja dla pacjenta powinna zawierać:
rozpoznanie, etiologię, proponowane leczenie,
terapię alternatywną oraz rokowanie z/lub bez
uwzględnieniem proponowanego schematu leczenia podstawowego i alternatywnego; rekomendacje
do zgłoszenia się do innych specjalistów; wzmiankę o przewidywalnym ryzyku podjętego leczenia
oraz możliwych powikłaniach związanych z wybranym schematem leczenia łącznie z niepowodzeniem leczenia (z ostateczną utratą zębów lub
implantów); adnotację o możliwej do wystąpienia
w przyszłości potrzebie leczenia podtrzymującego
przyzębie po aktywnej fazie leczenia ze względu
na potencjalną możliwość powrotu choroby.
49
Nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Periodontologii
Procedury lecznicze
Wskazane leczenie powinno obejmować:
− edukację pacjenta dotyczącą higieny jamy ustnej i czynników ryzyka, rozważenie konsultacji innych specjalistów,
− kontrolowanie związków między periodontopatią a chorobami ogólnymi,
− dokładne usunięcie nad- i poddziąsłowych
złogów nazębnych (SRP – skaling and root
planning),
− jeśli zachodzi taka potrzeba zastosowanie
środków chemioterapeutycznych, aby zmniejszyć, usunąć lub zmienić skład flory bakteryjnej albo zmodyfikować odpowiedź gospodarza przez ich podanie miejscowe lub ogólne,
− resekcyjne leczenie chirurgiczne, aby zmniejszyć lub usunąć kieszonki patologiczne, przez
co zostaną stworzone warunki do prawidłowej
higieny jamy ustnej. Procedury w obrębie tkanek miękkich obejmują m.in. gingiwektomię,
gingiwoplastykę i inne zabiegi śluzówkowodziąsłowe; procedury na tkance kostnej plastykę wyrostka zębodołowego, a zabiegi w obrębie tkanek twardych zęba hemisekcję i/lub
resekcję korzenia,
− procedury regeneracyjne w obrębie tkanek
przyzębia, które obejmują sterowaną regenerację tkanek z zastosowaniem błon odtwórczych, przeszczep tkanki kostnej i inne,
− chirurgię plastyczną – odtworzenie brodawek
dziąsłowych, korektę zdeformowanych tkanek
miękkich,
− terapię okluzyjną, która obejmuje przemieszczanie zębów, korektę zgryzu, szynowanie
i wykonanie szyn zgryzowych,
− zabiegi periodontologiczne przed wykonaniem
uzupełnienia protetycznego – zabiegi płatowe,
resekcyjne i regeneracyjne oraz śluzówkowo-dziąsłowe dla wydłużenia koron klinicznych
zębów,
− ekstrakcje zębów, korzeni lub implantów,
− chirurgiczne umieszczanie implantów i leczenie periimplantitis,
− zabiegi wspomagające leczenie ortodontyczne,
np. frenulektomia,
− zabiegi końcowe, które obejmują także ocenę
stanu przyzębia po leczeniu z badaniem stanu
higieny jamy ustnej z zaleceniem poprawy, jeśli jest to konieczne.
Ocena przeprowadzonego
leczenia
Pacjent powinien być poinformowany dlaczego i jak powinna wyglądać higiena jamy ustnej
oraz powinien wiedzieć, jakie czynniki ryzyka mogą wpływać u niego na rozwój choroby przyzębia.
Należy przeprowadzić wszystkie możliwe zabiegi lecznicze.
Należy ocenić reakcję organizmu pacjenta na
leczenie oraz sprawdzić czy zostały osiągnięte cele terapii.
Konieczne jest zalecanie pacjentowi leczenia
ortodontycznego, protetycznego, jeśli tylko dane warunki przyczyniają się do występowania lub
podtrzymania choroby przyzębia.
Po zakończeniu aktywnego leczenia periodontopatii lub perimplantitis dla każdego pacjenta powinien być dobrany odpowiedni program podtrzymujący. Powinien on obejmować także ciągłą analizę czynników ryzyka, ale nie ograniczać się tylko
do kontroli palenia tytoniu i cukrzycy.
Czynniki modyfikujące
wyniki leczenia
Wyniki leczenia periodontologicznego mogą być
niekorzystnie modulowane przez takie czynniki, jak:
choroby ogólne, nieodpowiednio kontrolowana higiena jamy ustnej (płytka nazębna) oraz nieznane lub
nieokreślone czynniki etiologiczne (np. bezobjawowe
zmiany endo-periodontalne), a także czynniki zależne całkowicie od pacjenta wynikające z nieprzestrzegania zaleceń oraz czynniki środowiskowe, takie jak
palenie tytoniu i stres, oraz zaburzenia zgryzu, wady
anatomiczne i czynniki jatrogenne. Pacjenci, u których nie można było zastosować wszystkich możliwych zabiegów leczniczych, np. odmawiający lub
opóźniający leczenie, z ograniczeniami (np. finansowymi) lub niepoddający się zalecanym procedurom
powinni być leczeni paliatywnie dla uzyskania możliwie najlepszego stanu tkanek przyzębia.
Leczenie podtrzymujące
W chwili zakończenia aktywnego leczenia periodontologicznego kolejne wizyty w ramach fazy
podtrzymującej powinny obejmować:
− podanie zawsze aktualnej informacji o zdrowiu przyzębia i przebiegu leczenia,
− ocenę obecnego stanu tkanek miękkich, zarówno wokół zębów, jak i implantów oraz samych twardych tkanek zębów. W uzasadnionych przypadkach pacjenta należy skierować
50
R. Górska
na leczenie specjalistyczne lub wykonać zdjęcie radiologiczne,
− ocenę stanu higieny z ponownym instruktażem, kiedy jest to wskazane,
− mechaniczne oczyszczenie zębów, aby usunąć
płytkę nazębną, biofilm poddziąsłowy, przebarwienia i kamień nad- i poddziąsłowy. Miejscowo (dokieszonkowo) mogą być deponowane środki chemioterapeutyczne, jako uzupełnienie leczenia w przypadku periodontopatii
nawracającej lub opornej na leczenie,
− regularną ocenę czynników ryzyka w celu
identyfikacji osób podatnych na wystąpienie
gwałtownego pogorszenia stanu tkanek wokół
zębów i implantów, mającą na celu ich usunięcie (czynniki modyfikowalne, np. nikotynizm) lub zmniejszenie ich oddziaływania,
− ustalenie właściwych przerw w fazie podtrzymującej.
Pacjent powinien być cały czas informowany
o: obszarach uporczywej, nawracającej, opornej
na leczenie periodontopatii lub nowych miejscach
z chorobą przyzębia albo powikłaniami okołowszczepowymi; zmianach w rokowaniu i czynnikach ryzyka związanych z chorobą przyzębia; zaleceniach dalszego lub ponownego leczenia choroby przyzębia lub wskazanych miejsc w przyzębiu;
stanie wszczepów zębowych; innych problemach
występujących w jamie ustnej, które mogą dotyczyć występowania próchnicy, stanu wypełnień
i chorób związanych z błoną śluzową jamy ustnej; zmianach, które nakazują odesłać pacjenta na
konsultację z lekarzami innej specjalności stomatologicznej lub medycznej.
Piśmiennictwo
  [1]Górska R.: Sprawozdanie z zebrania kierowników akademickich ośrodków periodontologicznych. Dent. Med.
Probl. 2002, 39, 149–150.
  [2]American Academy of Periodontology: Diabetes and periodontal diseases (position paper). J. Periodontol. 2000,
71, 664–678.
  [3]American Academy of Periodontology: Epidemiology of periodontal disease (position paper). J. Periodontol. 1996,
67, 935–945.
  [4]American Academy of Periodontology: Guidelines for the management of patients with periodontal diseases.
J. Periodontol. 2006, 77, 1607–1611.
  [5]American Academy of Periodontology: Periodontal maintenance (position paper). J. Periodontol. 2003, 74, 1395–1401.
  [6]American Academy of Periodontology: Periodontal regeneration (position paper). J. Periodontol. 2005, 76, 1601–1622.
  [7]American Academy of Periodontology: Statement on risk assessment. J. Periodontol. 2008, 79, 202.
  [8]Armitage G.C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol. 1999, 4, 1–6.
  [9]Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries,
and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 749–757.
[10] Bouchard P., Boutouyrie P., Mattout C., Bourgeois D.: Risk assessment for severe clinical attachment loss
in an adult population. J. Periodontol. 2006, 77, 479–489.
[11]Cobb C.M.: Non-surgical pocket therapy: Mechanical. Ann. Periodontol. 1996, 1, 443–490.
[12]Cortellini P., Tonetti M.: Long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects.
J. Periodontol. 2004, 75, 672–678.
[13]Douglass C.W.: Risk assessment and management of periodontal disease. J. Am. Dent. Assoc. 2006, 137 (Suppl.),
27S–32S.
[14]Esposito M., Grusovin M.G., Kakisis I., Coulthard P., Worthington H.V.: Interventions for replacing missing teeth: Treatment of peri-implantitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2008, 2, CD004970.
[15] Franek E., Klamczynska E., Ganowicz E., Blach A., Budlewski T., Gorska R.: Association of chronic periodontitis with left ventricular mass and central blood pressure in treated patients with essential hypertension. Am.
J. Hypertens. 2009, 22, 203–207.
[16]Garcia R.I., Nunn M.E., Dietrich T.: Risk calculation and periodontal outcomes. Periodontology 2000, 2009, 50,
65–77.
[17]Gunsolley J.C., Murphy K.G.: Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 266–302.
[18] Haffajee A.D., Socransky S.S., Gunsolley J.C.: Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 115–181.
[19] Hanes P.J., Purvis J.P.: Local anti-infective therapy: Pharmacological agents. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 79–98.
[20] Harrel S.K., Nunn M.E.: Longitudinal comparison of the periodontal status of patients with moderate to severe
periodontal disease receiving no treatment, non-surgical treatment, and surgical treatment utilizing individual
sites for analysis. J. Periodontol. 2001, 72, 1509–1519.
[21] Heitz-Mayfield L.J., Trombelli L., Heitz F., Needleman I., Moles D.: A systematic review of the effect of
surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J. Clin. Periodontol.
2002, 29 (Suppl. 3), 92–102.
Nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Periodontologii
51
[22] Hung H.C., Douglass C.W.: Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment, and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 975–986.
[23] Jenkins W.M., Papapanou P.N.: Epidemiology of periodontal disease in children and adolescents. Periodontology 2000, 2001, 26, 16–32.
[24] Kim T.S., Schenk A., Lungeanu D., Reitmeir P., Eickholz P.: Non-surgical and surgical periodontal therapy in
single-rooted teeth. Clin. Oral Invest. 2007, 11, 391–399.
[25] Kornman K.S.: Mapping the pathogenesis of periodontitis: A new look. J. Periodontol. 2008, 79 (Suppl. 8), 1560–1568.
[26] Kornman K.S., Crane A., Wang H.Y.: The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1997, 24, 72–77.
[27] Kotsovilis S., Karoussis I.K., Triant M., Fourmoseuses I.: Therapy of peri-implantitis: A systemic review.
J. Clin. Periodontol. 2008, 35, 621–629.
[28] Michalowicz B.S., Diehl S.R., Gunsolley J.C.: Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J. Periodontol. 2000, 71, 1699–1707.
[29] Mombelli A., Lang N.P.: The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000, 1998, 17, 63–76.
[30] Murphy K.G., Gunsolley J.C.: Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 266–302.
[31] Needleman I., Tucker R., Giedrys-Leeper E., Worthington H.: Guided tissue regeneration for periodontal
intrabony defects. A Cochrane systematic review. Periodontology 2000, 2005, 37, 106–123.
[32] Nunn M.E.: Understanding the etiology of periodontitis: An overview of periodontal risk factors. Periodontology
2000, 2003, 32, 11–23.
[33]Oates T.W., Robinson M., Gunsolley J.C.: Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 303–320.
[34]Offenbacher S.: Periodontal diseases: Pathogenesis. Ann. Periodontol. 1996, 1, 821–878.
[35] Page R.C., Offenbacher S., Schroeder H.E., Seymour G.J., Kornman K.S.: Advances in the pathogenesis of
periodontitis: Summary of developments, clinical implications, and future directions. Periodontology 2000, 1997,
14, 216–248.
[36] Preshaw P.M., Heasman P.A.: Periodontal maintenance in a specialist periodontal clinic and in general dental
practice. J. Clin. Periodontol. 2005, 32, 280–286.
[37]Roos-Jansaker A.M., Renvert S., Egelberg J.: Treatment of peri-implant infections: A literature review. J. Clin.
Periodontol. 2003, 30, 467–485.
[38] Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A., Smith C., Kent R.L. Jr.: Microbial complexes in subgingival
plaque. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, 134–144.
[39] Tonetti M.S., Cortellini P., Lang N.P.: Clinical outcomes following treatment of human intrabony defects with
GTR/bone replacement material or access flap alone. A multicenter randomized controlled clinical trial. J. Clin.
Periodontol. 2004, 31, 770–776.
[40] Trombelli L.: Which reconstructive procedures are effective for treating the periodontal intraosseous defect?
Periodontology 2000, 2005, 37, 88–105.
Adres do korespondencji:
Renata Górska
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS WUM
ul. Miodowa 18
00-246 Warszawa
tel./faks: 22 502 20 36
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 30.12.2011 r.
Po recenzji: 31.01.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 31.01.2012 r.
Received: 30.12.2011
Revised: 31.01.2012
Accepted: 31.01.2012