aebcd 1 2 3 4 5

Nazwisko i imię: ..............................................................................................................
Wykształcenie: ......................................... Data urodzenia: ..................................
Płeć: K M
Data badania: .................................
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA)
WERSJA POLSKA
WZROKOWO-PRZESTRZENNE
PUNKTY
Narysuj zegar.
Ustaw wskazówki na 11:10 (3pkt.)
Skopiuj
figurę
A
E
Koniec
5
2
B
1
Początek
4
D
3
C
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
OKRĄG
CYFRY
[ ]
__/5
WSKAZÓWKI
NAZYWANIE
[ ]
[ ]
PAMIĘĆ
twarz
Przeczytaj listę wyrazów, badany powinien je powtórzyć.
Przeprowadź 2 próby.
Poproś o powtórzenie wyrazów ponownie po 5 minutach.
UWAGA
[ ]
aksamit
kościół
pierwsza próba
[ ]21854
[ ]742
__/2
Przeczytaj ciąg liter. Badany powinien klasnąć za każdym razem, kiedy czytana jest litera A.
Nie otrzymuje punktów, gdy popełni 2 lub więcej błędów.
[ ] FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB
Proszę odejmować kolejno od 100 po 7
Bez
pkt.
druga próba
Badany powinien ją odtworzyć w prawidłowej kolejności
Badany powinien ją odtworzyć w odwrotnej kolejności
Przeczytaj listę cyfr (w tempie 1 cyfra/sek.)
stokrotka czerwony
__/3
[ ] 93
[ ] 86
[ ] 79
[ ] 72
[ ] 65
__/1
__/3
4 lub 5 prawidłowych wyników = 3p; 2 lub 3 wyniki prawidłowe = 2p; 1 wynik prawidłowy = 1p; 0 = 0p.
Powtórz zdania:
JĘZYK
Wiem tylko, że to Jan ma dzisiaj pomagać.
Kot zawsze chował się pod kanapą, gdy psy były w pokoju.
[
Fluencja / Wymień maksymalną liczbę słów zaczynających się na literę F.
ABSTRAHOWANIE
ODROCZONE
PRZYPOMINANIE
Proszę podać w czym są do siebie podobne:
[np.] banan i pomarańcza = owoce
odtwarzanie
bez podpowiedzi
twarz
[ ]
aksamit
[ ]
[ ] pociąg – rower
kościół
[ ]
stokrotka
[ ]
[
[
© Z. Nasreddine
www.mocatest.org
[ ] miesiąc
[ ] rok
[ ] dzień
__/2
czerwony
[ ]
__/5
[ ] miejsce
Norma ≥ 26/30
Badanie przeprowadził/a: ..................................................................................
__/1
[ ] zegarek – linijka
kategoria
[ ] data
__/2
(N ≥ 11 słów)
] ____
wybór z listy
ORIENTACJA
]
]
punktacja
wyłącznie
za odtwarzanie
bez podpowiedzi
[ ] miasto
RAZEM
__/6
__/30
Dodaj 1 pkt. jeżeli wykształcenie ≤ 12 lat