Adres obiektu Oznaczenie wnioskodawcy Oznaczenie

Formularz MK_2
Nowy Dwór Mazowiecki, dnia:........................................
Urząd Miejski w Nowym Dworze Mazowieckim
Miejski Konserwator Zabytków
ul. Zakroczymska 30, 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
WNIOSEK
o wydanie zaleceń konserwatorskich
określających sposób korzystania z zabytku nieruchomego jego zabezpieczenia i wykonania prac
konserwatorskich oraz zakres dopuszczalnych zmian, które mogą być wprowadzone w tym zabytku.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568 z późn. zm)
oraz Porozumienie z dnia 16 września 2013 r. w sprawie powierzenia Miastu Nowy Dwór Mazowiecki prowadzenia niektórych spraw z
zakresu właściwości Wojewody Mazowieckiego, wykonywanych przez Mazowieckiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków (Dz.
Urz. Woj. Maz. z dnia 9 października 2013 r., Poz. 10007).
Uwaga: należy czytelnie wypełnić wszystkie białe komórki tabeli
Adres obiektu
(miejsce przechowywania
w przypadku zabytków ruchomych)
Oznaczenie
wnioskodawcy
(imię, nazwisko / nazwa jednostki
organizacyjnej, siedziba, adres),
ewentualnie nr telefonu, adres e-mail,
,jednostka organizacyjna, nr we
właściwym rejestrze (np. KRS itp.)
Oznaczenie pełnomocnika
(imię i nazwisko osoby fizycznej,
adres), ewentualnie numer telefonu
Imiona, nazwiska
i adresy wszystkich
właścicieli
Uzasadnienie - opis
planowanego zamiaru
inwestycyjnego1
(zakres planowanych prac lub zmian)
PODPIS WNIOSKODAWCY
ZAŁĄCZNIKI obowiązkowe:
1. Potwierdzenie prawa do korzystania z zabytku
2. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika (o ile ustanowiono pełnomocnika) – oryginał lub poświadczona urzędowo kopia
3. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
4. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej na konto Urzędu Miejskiego w Nowym Dworze Mazowieckim, ul. Zakroczymska 30,
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki, nr 35 8009 1062 0016 4119 2007 0001 Mazowiecki Bank Spółdzielczy w Łomiankach z dopiskiem
„opłata skarbowa za …”. Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 1c i pkt 2 oraz zał. cz. III nr 44 pkt 2 i cz. IV ustawy z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225 poz. 1635 ze zm.);
- złożenie pełnomocnictwa 17 zł (tylko w przypadku obowiązku wniesienia takiej opłaty)
5. Inne (dodatkowe, wymienić jakie, np.: inwentaryzacja, dokumentacja naukowa, ekspertyza techniczna, zdjęcia, rysunki, archiwalia
itp.)
Kopię załączonych dokumentów należy poświadczyć czytelnym podpisem z datą, za zgodność z oryginałem.
1. Określenie zamiaru inwestycyjnego pozwoli na wydanie bardziej szczegółowych zaleceń.