Leki oryginalne i generyczne w odniesieniu do

Leki oryginalne i generyczne w odniesieniu do

zakażenia 3/2012
antybiotykoterapia
LEKI ORYGINALNE I GENERYCZNE
W ODNIESIENIU DO NAJNOWSZYCH
WYMOGÓW, ZALECEŃ I REZOLUCJI
UNIJNYCH – BEZPIECZNA
FARMAKOTERAPIA
Paweł S. Węgrzyn
THE ORIGINAL AND GENERICS DRUGS – THE NEWEST
REQUIREMENTS, RECOMMENDATIONS AND EUROPEAN UNION
RESOLUTIONS AS THE BASE FOR NEW STANDARDS OF SAFE
PHARMACOTHERAPY
Streszczenie
Każdego roku rynek leków generycznych w Europie, a szczególnie w Polsce, znacznie się zwiększa. Lekarzom i farmaceutom coraz trudniej jest podejmować decyzję, który z dostępnych generyków powinni
wybrać, żeby zapewnić jak najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą farmakoterapię. Wielu ekspertów
uważa, że nie każdy lek generyczny jest dokładnym odpowiednikiem leku oryginalnego oraz że nie
wszystkie leki generyczne są takie same. W związku z powyższym odpowiednie instytucje Unii Europejskiej ustalają nowe wymogi i zalecenia, które ułatwiają prowadzenie optymalnej farmakoterapii,
tj. zwiększanie jej skuteczności i bezpieczeństwa, a także obniżanie kosztów. W Polsce wiele tych wymogów i zaleceń już obowiązuje, a kolejne czekają na dostosowanie do istniejących warunków.
Summary
The market of generic drugs in whole Europe each year quickly grows in poland particularly. The physicians
and pharmacist much more frequently meet the problems which generics drugs to choose from all
available on market products for the most forceful most safety of pharmacoterapy. Many experts consider, that each generic drugs is not the same as the reference drugs and that generics drugs are not the
same on the base the bioequivalence tests . Actually the European Union Experts and new requirements,
recommendations and union resolutions, which facilitate optimal conduct in many countries bringing up
much more forceful and safety pharmacoterpay and also cuts the costs of pharmacoterapy. Many of this
resolutions and recommendations already has been adopted in Poland but the nexts still wait for it.
Słowa kluczowe/Key words
generyki plus ➧ bezpieczna farmakoterapia ➧ wymogi unijne
generic plus drugs ➧ innovative generic drugs ➧ the safety of pharmacotherapy, europien resolution
➧ europien standards
Każdego roku znacznie się zmniejsza liczba nowych, oryginalnych leków stosowanych
w lecznictwie, na co w dużej mierze mają wpływ
koszty. Jednocześnie wydłuża się okres wprowadzania nowego leku na rynek, wynoszący obecnie przeszło 10 lat. Ponadto w najbliższym czasie
kończy się okres ważności patentów dla wielu cenionych na rynku leków, co powoduje pojawianie
się coraz większej liczby ich odpowiedników, leków generycznych.
terapeutycznej, potwierdzonego bezpieczeństwa stosowania i jakości. Skuteczność oraz
bezpieczeństwo muszą być udowodnione na
podstawie kompletnej procedury, obejmującej wyniki badań chemicznych, biologicznych, farmaceutycznych, farmakologicznotoksykologicznych oraz, co najważniejsze,
wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych i kontrolowanych badań klinicznych
fazy I, II i III.
Lek oryginalny
Lek generyczny
Lek oryginalny, inaczej innowacyjny, to
nowy lek wprowadzony po raz pierwszy na
rynek przez określoną firmę pod zastrzeżoną nazwą i chroniony patentem. Lek taki zostaje dopuszczony do dystrybucji na
podstawie udokumentowanej skuteczności
Lek generyczny, potocznie zwany generykiem, to preparat będący odpowiednikiem
leku oryginalnego, co w praktyce oznacza,
że ma identyczny z pierwowzorem rdzeń,
który stanowi substancję czynną (leczniczą),
taką samą postać farmaceutyczną i sposób
Paweł S. Węgrzyn
M.Sc. of Clinical Pharmacy,
Clinical Pharmacologist
Adres do korespondencji:
Aesculap Chifa Sp. z o.o.
Hospital Care
ul. Chojnowska 6c
03–583 Warszawa
tel. (22) 59 07 180
fax (22) 59 07 190
e-mail:
[email protected]
© Twoje Zdrowie Sp. z o.o.
www.zakazenia.org.pl
33-39 wegrzyn_leki.indd 33
33
2012-07-05 11:33:35
antybiotykoterapia
zakażenia 3/2012
podawania oraz jest opracowany z zamiarem zapewnienia zamienności z referencyjnym lekiem oryginalnym. Generyk zostaje
wprowadzony na rynek po wygaśnięciu patentu chroniącego lek oryginalny przez okres
do 20 lat od czasu jego zaistnienia na rynku.
Leki generyczne nie muszą przechodzić testów
klinicznych, obowiązkowych dla leków innowacyjnych, co umożliwia obniżenie ich ceny,
dzięki temu zyskują one przychylność rządów
i pacjentów. Jednak traktowanie generyków
jako tanich i skutecznych zamienników leków
oryginalnych nie zawsze jest możliwe, bo generyk nie musi być dokładnym odtworzeniem
leku oryginalnego, a dwa generyki zawierające tę samą substancję czynną nie muszą mieć
identycznych wszystkich parametrów farmakokinetycznych.
Przyjmuje się, że dwa produkty lecznicze są
biorównoważne, jeśli są odpowiednikami farmaceutycznymi lub alternatywnymi produktami farmaceutycznymi oraz jeśli ich biodostępności po podaniu tych samych molarnie dawek
są podobne do tego stopnia, że jest zapewniony
ten sam poziom skuteczności i bezpieczeństwa.
Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady
2004/27/EC [1] definiuje generyczny produkt
leczniczy jako produkt leczniczy mający ten
sam jakościowy i ilościowy skład substancji
czynnych oraz tę samą postać farmaceutyczną
co referencyjny produkt leczniczy oraz biorównoważność względem referencyjnego produktu
leczniczego udowodnioną za pomocą odpowiednich badań biodostępności.
Każdy lek wprowadzany na rynek – niezależnie od tego czy jest produktem innowacyjnym, czy generykiem – musi uzyskać pozytywną opinię agencji ds. leków, stanowiącą
publiczną gwarancję jego jakości, skuteczności
oraz bezpieczeństwa. W Stanach Zjednoczonych oceną produktów leczniczych zajmuje się
Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food
and Drug Administration), w Europie w zależności od przyjętej procedury rejestracyjnej ocena taka jest dokonywana bądź przez Europejską
Agencję ds. Leków (EMEA – European Medicines Agency) w przypadku rejestracji w procedurze centralnej, bądź przez agencje narodowe
w przypadku procedury narodowej (w Polsce
jest to Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych). Ponieważ w skład leków generycznych wchodzą znane, dostępne już na rynku
i wielokrotnie przebadane substancje lecznicze,
weryfikacja wspomnianej jakości, skuteczności
34
33-39 wegrzyn_leki.indd 34
i bezpieczeństwa leków generycznych odbywa
się na podstawie mniej szczegółowych danych
niż w przypadku leków innowacyjnych.
W większości krajów europejskich producent leku generycznego musi jedynie przedstawić dowody, iż jego lek jest równoważny
referencyjnemu lekowi oryginalnemu, tzn.
wykazać, że substancja czynna w leku odtwórczym nie różni się pod względem budowy
i właściwości fizykochemicznych od substancji
czynnej w leku innowacyjnym, oraz udowodnić, że oba leki wywołują taki sam efekt terapeutyczny. Ponieważ bezpośredni pomiar efektu terapeutycznego, czyli skuteczności w danej
jednostce chorobowej, nie jest proste, należało
znaleźć inne rozwiązanie. Dlatego przy ocenie
równoważności terapeutycznej zamiast pierwszorzędowego punktu końcowego, który jest
efekt kliniczny, postanowiono się posłużyć zastępczym punktem końcowym – stężeniem leku
we krwi. Wychodząc z założenia, że działanie
leku zależy od jego stężenia w okolicy receptora, a to z kolei zależy od stężenia leku we
krwi, można stosunkowo łatwo porównać efekt
kliniczny dwóch leków właśnie za pomocą pomiaru stężeń tych leków we krwi po podaniu
tej samej dawki tą samą drogą. Na powyższym
założeniu, innymi słowy na ocenie dostępności biologicznej, opierają się wszystkie badania
biorównoważności. Podstawy badań biorównoważności są ujednolicone w całej Europie na
podstawie dyrektywy unijnej oraz Note for Guidance, CPMP (Londyn 2001) [2].
Problem nierównoważności
generyków
Nierównoważność leków i jej przyczyny są
obecnie tematem wielu prac, w których zwraca
się uwagę, że zjawisko to może wystąpić już
na poziomie substancji czynnej, na przykład
w przypadku różnych soli substancja czynna
jest chemicznie innym związkiem, o odmiennych właściwościach chemicznych i biologicznych, co może prowadzić do różnic w efektywności klinicznej.
Ponieważ wprowadzenie do leczenia nowego leku generycznego opiera się przede wszystkim na wynikach badań biorównoważności, nie
może zabraknąć kilku słów na temat badań tak
istotnych dla całego rynku leków generycznych.
Badanie biorównoważności, stanowiące porównawcze badanie biodostępności, ma na celu
ustalenie równoważności terapeutycznej leku
testowanego i referencyjnego produktu leczni-
www.zakazenia.org.pl
2012-07-05 11:33:39
* Informacja o leku znajduje się w publikacji. Podmiot posiadający pozwolenie na dopuszczenie
do obrotu : B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1, Melsungen, Niemcy.
Nr pozwoleń na dopuszczenie do obrotu : 16478, 16479, Ministerstwo Zdrowia
33-39 wegrzyn_leki.indd 35
2012-07-05 11:33:40
antybiotykoterapia
zakażenia 3/2012
czego. Po podaniu badanych leków pobiera się
uczestnikom badania krew w ściśle określonych
odstępach czasu i oznacza w niej podstawowe
parametry farmakokinetyczne podanych leków,
tj. AUC (wielkość powierzchni pod krzywą
zmian stężenia leku we krwi), Cmaks (maksymalne stężenie leku we krwi) oraz tmaks (czas
osiągnięcia stężenia maksymalnego). Uzyskane
wyniki dla AUC i Cmaks (czasem też dla tmaks)
poddaje się następnie analizie statystycznej
i wyznacza 90% granice ufności dla stosunku
średnich wartości tych parametrów dla leku badanego i leku referencyjnego po transformacji
logarytmicznej. Przyjęto, iż oba leki uznaje się
za biorównoważne, jeśli wspomniane 90% granice ufności dla stosunku AUC i Cmaks znajdują
się w przedziale 80–125%. Pytanie tylko, czy
tak szeroki zakres jest właściwy i czy różnice
w absorpcji leku od –20% do +25% nie pozostają bez wpływu na efekty terapeutyczne.
Zwolennicy generyków podkreślają, że
mimo tak szerokich granic ufności w praktyce różnice w biodostępności między lekiem
odtwórczym a generycznym nie przekraczają 5%, co wykazują dane z agencji rejestracyjnych. Ma to być zapewnione przez 90%
przedział ufności. Na potwierdzenie tej tezy
często są przywoływane wyniki badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych.
W jednym z nich, obejmującym 224 leki
generyczne ubiegające się o rejestrację w okresie 1985–1986, średnia różnica w wartościach
AUC między lekiem odtwórczym a oryginalnym wynosiła 3,5%. Podobny rezultat uzyskano, analizując 127 badań biorównoważności
w 1997 roku: różnica w AUC wyniosła 3,47%,
a różnica w Cmaks 4,29%.
Jednak zwraca się uwagę, że w przypadku
pewnych leków o wąskim indeksie terapeutycznym nawet kilkuprocentowe różnice w stężeniach osiąganych we krwi mogą mieć poważne
konsekwencje dla pacjentów. Zbyt niska dostępność biologiczna może się przyczynić do
nawrotu choroby, natomiast za wysoka dostępność wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych albo wręcz toksyczności.
Dodatkowym argumentem wysuwanym przez
sceptyków jest to, iż w badaniach biorównoważności ocenie zawsze podlega dany lek odtwórczy względem leku innowacyjnego, natomiast nie prowadzi się badań biodostępności
generyków względem siebie. Jeśli na rynku jest
wiele leków generycznych, część z nich może
być zarejestrowana na podstawie niższej biodostępności w stosunku do leku oryginalnego,
36
33-39 wegrzyn_leki.indd 36
inne zaś mogą wykazywać wyższą biodostępność, przy zachowaniu wymaganych granic od
– 20% do + 25%. W rezultacie różnice między
generykami mogą być znacznie większe, a to
stanowi zagrożenie dla pacjenta, jeśli zmiany
stosowanego generyku [3].
Producenci leków generycznych często
uciekają się do modyfikacji postaci chemicznej
substancji leczniczej w celu osiągnięcia właściwej stabilności danej formy leku, optymalizacji procesu technologicznego bądź właściwości
farmakokinetycznych substancji aktywnej. Zazwyczaj odbywa się to przez związanie leków
o charakterze kwasowym lub zasadowym w sole, a w przypadku soli – przez zamianę jednej
soli na inną. Jednak takie modyfikacje mogą powodować zmianę właściwości fizykochemicznych substancji leczniczej, tj. rozpuszczalności,
higroskopijności itp. Na przykład przekształcenie kwasów karboksylowych w sole może
powodować zmianę ich właściwości z hydrofobowych na hydrofilowe. Tego typu zmiany
mają wpływ na szybkość i wielkość absorpcji
oraz losy danego związku w organizmie, czego
rezultatem mogą być różnice w efektywności
klinicznej. Przeciwnicy generyków twierdzą,
że przecież optymalny rodzaj soli jest ustalany
na poziomie tworzenia przez producenta leku
innowacyjnego w celu zapewnienia najlepszych
warunków dla formulacji, a zatem jakiekolwiek
modyfikacje muszą prowadzić do obniżenia jakości leku i jego skuteczności. Należy również
pamiętać, że dla różnych nowych soli substancji
leczniczych nie są wymagane badania toksykologiczne w przeciwieństwie do leków oryginalnych, dlatego ich profil toksykologiczny
często jest nieznany. W piśmiennictwie jest
wiele przykładów pokazujących, że zastosowanie innych połączeń substancji leczniczej
zmienia parametry farmakokinetyczne. A więc
generyki nie muszą być sobie równe. Może się
zdarzyć, że różnice miedzy dwoma generykami
będą większe niż różnice między każdym z nich
z osobna a lekiem oryginalnym. Natomiast generyki, które są w pełni biorównoważne z lekami oryginalnymi, powinny być generykami
z wyboru.
Zwolennicy szerokiego stosowania preparatów odtwórczych wskazują na korzyści płynące z upowszechnienia często tańszych leków
oraz posiadania szerokich możliwości wyboru
produktu leczącego. Jednakże wielu ekspertów
wskazuje na niebezpieczeństwo zalewu tanimi
lekami wątpliwej jakości, pochodzącymi z Indii,
Chin czy Brazylii.
www.zakazenia.org.pl
2012-07-05 11:33:41
NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO: Gentamicin B.Braun 1 mg/ml roztwór do infuzji,Gentamicin B.Braun 3 mg/ml roztwór do infuzji. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY: 1 ml
roztworu do infuzji zawiera siarczan gentamycyny w ilości odpowiadającej 1 mg albo 3 mg gentamycyny (Gentamicinum). 1 butelka 80 ml zawiera 80 mg albo 240mg
gentamycyny. 1 butelka 120 ml zawiera 360 mg gentamycyny. Substancja pomocnicza: 1 butelka 80 ml zawiera 283 mg (12 mmol) sodu (w postaci chlorku). 1 butelka 120 ml
zawiera 425 mg (18 mmol) sodu (w postaci chlorku). POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: Roztwór do infuzji. Przejrzysty bezbarwny roztwór wodny. WSKAZANIA DO STOSOWANIA:
Leczenie ciężkich zakażeń wywołanych przez bakterie wrażliwe na gentamycynę, gdy mniej toksyczne leki przeciwbakteryjne są nieskuteczne.We wszystkich zakażeniach, z
wyjątkiem powikłanych zakażeniach dróg moczowych, produkt Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami
(przeważnie z antybiotykami beta-laktamowymi lub antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe). Uwzględniając powyższe zastrzeżenia, produkt Gentamicin B.Braun
roztwór do infuzji można stosować w leczeniu: powikłanych i nawracających zakażeń dróg moczowych; szpitalnych zakażeń dolnych dróg oddechowych, w tym w ciężkiego
zapalenia płuc; zakażeń wewnątrzbrzusznych, w tym w zapalenia otrzewnej; zakażeń skóry i tkanek miękkich, w tym w ciężkich oparzeniach; posocznicy, w tym bakteriemii;
bakteryjnego zapalenia wsierdzia; zakażeń w związanych z zabiegami chirurgicznymi. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA: Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji podaje się
w infuzji dożylnej trwającej 30-60 minut. Produkt Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji nie jest przeznaczony do podawania domięśniowego ani powolnego wstrzykiwania
dożylnego. Tylko do podawania dożylnego. Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynności nerek: Dorośli i młodzież- Niezależnie od czynności nerek, zalecaną dawką
początkową (nasycającą) jest 1,5 do 2,0 mg/kg masy ciała, jeśli odstęp między dawkami wynosi 8 godzin. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek dawkę podtrzymującą
podaje się po 8 godzinach. Jeżeli odstęp między dawkami wynosi 24 godziny, nie ma konieczności podania dawki nasycająca. Dorosłym z prawidłową czynnością nerek należy
podawać 3 do 5 mg/kg masy ciała na dobę jako dawkę podtrzymującą, podawaną raz na dobę lub w trzech dawkach podzielonych podawanych co 8 godzin. Maksymalna dawka
dobowa 6 mg/kg masy ciała może być konieczna w leczeniu ciężkich zakażeń oraz jeśli wrażliwość drobnoustroju chorobotwórczego jest stosunkowo słaba. Tradycyjnie
gentamycyna jest podawana w dawkach podzielonych, tzn. co 8 godzin. Jednak dawkowanie raz na dobę jest korzystniejsze pod względem skuteczności, jak również
bezpieczeństwa stosowania w porównaniu z dawkowaniem kilka razy na dobę. Gentamycyna wykazuje długotrwały efekt poantybiotykowy. Ze względu na konieczność modyfikacji
dawek, nie zaleca się podawania gentamycyny raz na dobę pacjentom z osłabioną odpornością (np. neutropenią), ciężką niewydolnością nerek, wodobrzuszem, bakteryjnym
zapaleniem wsierdzia, u pacjentów z rozległymi oparzeniami (powyżej 20% powierzchni skóry) oraz w czasie ciąży. Czas trwania leczenia należy ograniczyć do 7-10 dni. W
trudnych i powikłanych zakażeniach może być konieczne dłuższe leczenie. Dzieci- Dawka u dzieci wynosi 4,5 do 7,5 mg/kg mc. na dobę (1,5 do 2,5 mg/kg mc. co 8 godzin). Dlatego
produktu Gentamicin B.Braun 1 mg/ml oraz Gentamicin B.Braun 3 mg/ml roztwór do infuzji nie zaleca się do stosowania u dzieci o masie ciała mniejszej niż 18 kg (jedna dawka
dobowa) i 55 kg (dawka podzielona, podawana 3 razy w ciągu doby). Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek: Pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy
monitorować w celu dostosowania stężenia terapeutycznego w osoczu krwi, co uzyskuje się albo poprzez zmniejszenie dawki albo zwiększenie odstępów między dawkami. U
pacjentów w podeszłym wieku może być konieczne podawanie mniejszych dawek podtrzymujących niż u młodszych dorosłych, z powodu zaburzonej czynności nerek. U pacjentów
otyłych dawkę początkową należy wyliczyć na podstawie idealnej masy ciała plus 40% nadwyżki masy. U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby nie ma konieczności
modyfikacji wielkości dawki. PRZECIWSKAZANIA: Nadwrażliwość na gentamycynę lub na inny aminoglikozyd lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Miastenia. SPECJALNE
OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA: U pacjentów z zaawansowanym zaburzeniem czynności nerek lub istniejącą uprzednio głuchotą ucha
wewnętrznego gentamycynę należy podawać tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że jej zastosowanie jest niezbędne. Częstotliwość podawania lub dawkę należy zmniejszyć u pacjentów
z zaburzeniem czynności nerek . Ponieważ gentamycyna wykazuje właściwości blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, należy zachować szczególną ostrożność u
pacjentów z występującymi uprzednio chorobami nerwowo-mięśniowymi (np. choroba Parkinsona). Dotyczy to także pacjentów otrzymujących jednocześnie leki zwiotczające
mięśnie (np. podczas podawaniu gentamycyny w okresie okołooperacyjnym). Notowano występowanie biegunki spowodowanej podawaniem antybiotyków oraz rzekomobłoniastego
zapalenia okrężnicy po zastosowaniu gentamycyny. Należy wziąć to pod uwagę u każdego pacjenta, u którego pojawia się biegunka, zarówno w trakcie leczenia jak i krótko po
nim. Gentamycynę należy odstawić, jeżeli podczas leczenia pojawi się ciężka i (lub) krwawa biegunka, i rozpocząć stosowne leczenie. Nie należy podawać leków, które hamują
perystaltykę. Może wystąpić oporność krzyżowa i nadwrażliwość na aminoglikozydy. W celu zmniejszenia ryzyka nefrotoksyczności i ototoksyczności, należy wziąć pod uwagę
przedstawione poniżej zalecenia. Szczególnie konieczna jest regularna ocena czynności słuchowych, przedsionkowych i czynności nerek u pacjentów obarczonych dodatkowymi
czynnikami ryzyka. Donoszono, że zaburzenia czynności wątroby lub słuchu, bakteriemia i gorączka zwiększają ryzyko ototoksyczności. Dodatkowymi czynnikami ryzyka
nefrotoksyczności są hipowolemia i niedociśnienie, a także choroba wątroby. Monitorowanie czynności nerek przed rozpoczęciem, w czasie i po zakończeniu leczenia. Dawkowanie
ściśle według klirensu kreatyniny (lub stężenia kreatyniny w surowicy). U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek dawkowanie należy modyfikować zgodnie z czynnością nerek.
U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy również wziąć pod uwagę dawkę gentamycyny wchłanianą po podaniu miejscowym (inhalacja, podawanie dotchawicze,
zakraplanie), w celu modyfikacji dawki podawanej w leczeniu ogólnoustrojowym. Kontrolowanie stężenia gentamycyny w surowicy podczas leczenia, w celu uniknięcia sytuacji,
w której podczas konwencjonalnego dawkowania kilka razy na dobę stężenia maksymalne przekraczają 10-12 µg/ml (granica toksyczności dla układu ślimakowo-przedsionkowego),
a stężenia minimalne przekraczają 2 µg/ml. U pacjentów z uprzednio występującym uszkodzeniem ucha wewnętrznego (osłabienie słuchu lub zaburzenia równowagi) lub jeśli
leczenie jest długotrwałe, konieczne jest dodatkowe kontrolowanie narządu równowagi i słuchu. Należy unikać leczenie długotrwałego. W miarę możliwości okres leczenia należy
ograniczyć do 7-10 dni. Unikać leczenia aminoglikozydami natychmiast po leczeniu antybiotykiem z grupy aminoglikozydów. W miarę możliwości należy zachować odstęp 7-14
dni między leczeniem. W miarę możliwości unikać równoczesnego stosowania innych substancji mogących działać ototoksycznie lub nefrotoksycznie. Jeśli jest to nieuniknione,
wskazane jest szczególnie dokładne kontrolowanie czynności nerek. Zapewnić odpowiednie nawodnienie i wytwarzanie moczu. Ciąża i laktacja: Brak wystarczających danych
dotyczących stosowania gentamycyny u kobiet ciężarnych. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną. Gentamycyna przenika przez łożysko. Z powodu ryzyka
uszkadzania u płodu ucha wewnętrznego i nerek, gentamycyny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że ze wskazań dotyczących ratowania życia i jeśli nie ma innych
dostępnych rozwiązań terapeutycznych. Jeśli w czasie ciąży występowało narażenie na gentamycynę, zaleca się u noworodka kontrolę czynności ucha wewnętrznego i nerek.
Gentamycyna przenika do mleka matki i wykryto ją w małym stężeniu w surowicy dzieci karmionych piersią. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy zaniechać
leczenia gentamycyną. U niemowląt karmionych piersią może wystąpić biegunka oraz grzybicze zakażenie błon śluzowych, i wtedy karmienie będzie musiało być przerwane.
Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia uczulenia. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: Częstość występowania jest określona następująco: bardzo często (≥1/10); często
(>1/100 do <1/10); niezbyt często (>1/1000 do <1/100); rzadko (>1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie
dostępnych danych). Badania diagnostyczne (Rzadko) Przemijające zwiększenie: aktywności AspAT, AlAT i fosfatazy zasadowej oraz stężenia azotu mocznikowego we krwi,
zmniejszenie masy ciała; Zaburzenia serca (Bardzo rzadko) Niedociśnienie, nadciśnienie; Zaburzenia krwi i układu chłonnego (Niezbyt często) Dyskrazja, (Bardzo rzadko)
Małopłytkowość, retykulocytopenia, leukopenia, eozynofilia, granulocytopenia, niedokrwistość; Zaburzenia układu nerwowego- (Rzadko) Polineuropatie, parestezje obwodowe,
(Bardzo rzadko) Encefalopatia, drgawki, blokada nerwowo-mięśniowa, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, zaburzenia
równowagi, ból głowy; Zaburzenia oka (Bardzo rzadko) Zaburzenia widzenia; Zaburzenia ucha i błędnika (Bardzo rzadko) Uszkodzenie przedsionka, utrata słuchu, choroba
Meniere’a, szumy uszne; Zaburzenia żołądka i jelit (Rzadko) Wymioty, nudności, zwiększone wydzielanie śliny, zapalenie jamy ustnej, rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy;
Zaburzenia nerek i dróg moczowych (Często) Zaburzenie czynności nerek, (Bardzo rzadko) Ostra niewydolność nerek, hiperfosfaturia, aminoacyduria; Zaburzenia skóry i tkanki
podskórnej (Niezbyt często) Alergiczne wykwity skórne, (Rzadko) Zaczerwienienie skóry, (Bardzo rzadko) Łysienie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona; Zaburzenia
mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości: (Rzadko) Ból mięśni, (Bardzo rzadko) Amyostasia; Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (Rzadko) Hipokaliemia, hipokalcemia,
hipomagnezemia, utrata łaknienia, (Bardzo rzadko) Hipofosfatemia; Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (Bardzo rzadko) Nadkażenie (bakteriami odpornymi na gentamycynę);
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (Rzadko) Podwyższona temperatura ciała, (Bardzo rzadko) Ból w miejscu podania; Zaburzenia układu immunologicznego: (Bardzo
rzadko) Reakcje nadwrażliwości; Zaburzenia psychiczne: (Bardzo rzadko) Stan splątania, omamy, depresja. PODMIOT POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO
OBROTU: B.Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1, 34212 Melsungen, Niemcy NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: 16478, 16479, Ministerstwo
Zdrowia KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI: Produkt leczniczy wydawany na receptę, oznaczony symbolem „Rp”
33-39 wegrzyn_leki.indd 37
2012-07-05 11:33:41
antybiotykoterapia
zakażenia 3/2012
Polska największym rynkiem
generycznym w Europie
Polska na tle pozostałych krajów Unii Europejskiej wyróżnia się najwyższym odsetkiem
generyków stosowanych w farmakoterapii. Według danych IMS z 2010 roku w Polsce stosuje
się zaledwie 15% leków oryginalnych (udział
w ogólnej liczbie opakowań), natomiast aż 85%
leków generycznych (udział w ogólnej liczbie
opakowań), a dynamika wzrostu każdego roku sprzedaży leków generycznych jest większa średnio o 2% w porównaniu ze wzrostem
sprzedaży leków oryginalnych.
Proporcje między wykorzystywaniem
w farmakoterapii leków oryginalnych oraz generycznych nie są w krajach Unii Europejskiej
takie same, bo np. we Włoszech zużycie generyków stanowi tylko 4% liczby opakowań,
a np. w Czechach rynek leków generycznych
to 55% liczby opakowań.
W Polsce nie jest prowadzona odpowiednia
polityka w zakresie stosowania leków oryginalnych oraz generycznych. W innych krajach
Unii Europejskiej wprowadzono np. zalecenia
terapeutyczne dla lekarzy (tzw. receptariusze),
zawierające wykazy leków najbardziej skutecznych i racjonalnych kosztowo w danych
schorzeniach. Przepisując lek, lekarz kieruje
się określonym receptariuszem.
W związku z powyższym przewiduje się,
że szczególnie w Polsce w ciągu kilku najbliższych lat znacznie się zwiększy liczba dostępnych produktów generycznych. Z jednej strony
jest to szansa, bo wśród nich znajdą się generyki biorównoważne z lekami oryginalnymi, natomiast z drugiej strony – zagrożenie z powodu
złej jakości leków odtwórczych produkowanych na Dalekim Wschodzie, mogących mieć
negatywny wpływ na bezpieczne prowadzenie
farmakoterapii.
W związku z pojawianiem się na rynku farmaceutycznym coraz większej liczby preparatów generycznych WHO podjęła kroki mające
na celu szerszą weryfikację równoważności tych
leków. Program WHO ma na celu zapobieżenie
dystrybucji preparatów o niskiej jakości, a także wypracowanie powszechnie akceptowanych
standardów badań biorównoważności. Uważa
się też, że w krajach, w których wymagania stawiane przy rejestracji leków generycznych są
niskie, najbezpieczniejszą klinicznie opcją jest
stosowanie leków oryginalnych bądź wspieranych obecnie przez Unię Europejską leków
generycznych plus.
38
33-39 wegrzyn_leki.indd 38
Generyki innowacyjne
(generyki plus) – korzyści
farmakoterapeutyczne
Zdaniem wielu ekspertów Unii Europejskiej
generyki innowacyjne, powszechnie zwane także
generykami plus, cechują się najlepszymi właściwościami spośród dostępnych na rynku europejskim leków generycznych. Wprowadzenie
nowych form farmaceutycznych oraz określenie
dawek (często w postaci DDD) w zależności od
schematów leczenia zwiększa ich skuteczność
w porównaniu z innymi generykami; bardzo
ważne jest również to, że działania niepożądane
generyków plus są mniejsze niż powszechnie
stosowanych generyków. Zatem na skuteczność
farmakoterapeutyczną generyków innowacyjnych często ma wpływ opatentowana technologia produkcyjna. Doskonałym przykładem jest
m.in. bardzo ceniona technologia Lipuro, która
w przypadku np. leku propofol zdecydowanie
minimalizuje ból związany z podaniem tego
leku (bardzo często występujący po podaniu innych generyków). Omawiając leki generyczne
plus, warto zwrócić także uwagę na duże znaczenie formy podania leku. Może ona zapewnić
zarówno lekarzom, jak i pacjentom największe
bezpieczeństwo farmakoterapii, eliminuje bowiem m.in. zagrożenia zakażeń szpitalnych,
umożliwia również prowadzenie farmakoterapii
w tzw. bezpiecznej linii naczyniowej (BLN) [4],
na której temat także w Polsce mówi się coraz
szerzej. Dobrym przykładem leków gwarantujących prowadzenie leczenia zgodnie ze standardami BLN są m.in. leki w najnowszej generacji
opakowaniach Ecoflac Plus, cenionych w całej
Europie oraz już w Polsce.
Eucast 2011
W ubiegłym roku zostały wydane przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości nowe zalecenia, mówiące o racjonalnym
i bezpiecznym stosowaniu leków i wrażliwości
drobnoustrojów oraz grzybów na wskazane w zaleceniach leki (dotyczy to zarówno leków oryginalnych, jak i generycznych). W Polsce za wprowadzenie Europejskich Zaleceń Europejskich
EUCAST jest odpowiedzialny Zespół roboczy
ds. wprowadzania zaleceń pod przewodnictwem
Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz. Wyżej wymienione zalecenia zapewne
mają znaczny wpływ na wdrażanie racjonalnej
polityki lekowej w odniesieniu do poszczegól-
www.zakazenia.org.pl
2012-07-05 11:33:41
zakażenia 3/2012
nych substancji aktywnych i przyczynią się do
prowadzenia skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii infekcji. W zaleceniach pojawiły się zarówno nowsze leki, jak i nieco zapomniane antybiotyki, które dzięki ograniczonemu ich stosowaniu
w ostatnich latach znacznie zyskały i obecnie
odznaczają się wysoką wrażliwością szczepów
bakteryjnych. Niektóre z wymienionych w zaleceniach leków także w Polsce występują już
w formie generyków plus, np. gentamycyna, która dzięki optymalnie dobranym dużym dawkom
(równoważnym z DDD) może być stosowana
w najskuteczniejszym i wywołującym najmniej
działań niepożądanych schemacie leczenia: wysoka dawka stosowana raz na dobę.
antybiotykoterapia
pielęgniarski, ale tylko w przypadku stosowania leków gotowych do podania (ready to use),
zgodnych z zasadami prowadzenia farmakoterapii według standardów Bezpiecznej Linii
Naczyniowej (BLN).
W myśl omawianej rezolucji farmaceuci
szpitalni powinni w pierwszej kolejności zapewnić dostępność w szpitalu tych produktów
leczniczych, które występują w formie gotowej
do podania pacjentowi, a dopiero jeśli nie ma
takich produktów na rynku, powinni przygotowywać je w aptece, natomiast w przypadku
produktów niskiego ryzyka po uzyskaniu zgody lekarzy mogą zezwolić na przygotowywanie
ich przez personel pielęgniarski na oddziałach
szpitalnych.
Rezolucja Rady Europy 2011
Podsumowanie
Bardzo duże znaczenie w prowadzeniu skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii na terenie
wszystkich krajów Unii Europejskiej ma uchwalona w ubiegłym roku Rezolucja Rady Europy
CM/Res AP(2011)1 [5], przyjęta przez Komitet
Ministrów; dotyczy ona także Polski. Rezolucja
ta określa wymogi gwarantujące wysoką jakość
i dzięki temu także bezpieczeństwo stosowania
produktów medycznych oraz farmaceutycznych przygotowywanych do podania pacjentom w aptekach szpitalnych oraz na oddziałach
szpitalnych. Rezolucja podkreśla ogólnoeuropejską potrzebę stosowania w farmakoterapii najnowszych standardów Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO), Konwencji o Inspekcji Farmaceutycznej (The Pharmaceutical Inspection
Convention) oraz Schematu Współpracy Inspekcji Farmaceutycznej (Pharmaceutical Inspection
Co-operation Scheme PIC/S).
Jednym z kluczowych tematów zastosowania i wdrożenia rezolucji jest zagadnienie dotyczące leków aptecznych zwanych nielicencjonowanymi produktami farmaceutycznymi, tj.
leków, które są przygotowywane na specjalne
potrzeby pacjentów przez apteki recepturowe
i apteki szpitalne. Dotyczy to również przygotowywania leków i ich roztworów we wszystkich placówkach służby zdrowia.
Według wymogów Rezolucji CM/Res AP
(2011) przygotowanie (odtwarzanie) do podania produktów leczniczych zasadniczo powinno się odbywać w aptece, pod warunkiem
że wymagania dotyczące bezpiecznego przygotowania sterylnych produktów są tam spełnione. Jedynie jeśli przygotowanie leków jest
uznane za czynność niskiego ryzyka, może to
wykonywać na oddziałach szpitalnych personel
www.zakazenia.org.pl
33-39 wegrzyn_leki.indd 39
Bardzo intensywnie rozwijający się rynek
leków generycznych w całej Unii Europejskiej,
także w Polsce, daje lekarzom, farmakoterapeutom oraz farmaceutom szpitalnym możliwość
dokonywania wyboru stosownych leków i produktów farmaceutycznych. Jednakże często decyzje związane z wyborem nie są proste, tym
bardziej że szczególnie w Polsce jedynym kryterium przy zakupie leków w procedurze przetargowej wciąż jest cena. Niestety, zapomniano
już o innych kryteriach, które są przecież zgodne
z polskimi regulacjami prawnymi.
Zapewne wymogi, rezolucje i zalecenia
unijne, propagowane i wdrażane także w Polsce,
pomogą w wielu szpitalnych ośrodkach w dokonywaniu najwłaściwszych wyborów określonych leków i produktów farmaceutycznych, które zagwarantują najskuteczniejszy,
najszybszy i najbezpieczniejszy dla pacjenta
sposób leczenia. Przyczynią się także do zminimalizowania skutków ewentualnych działań
niepożądanych, skrócą czas pobytu pacjentów
w szpitalach, a więc znacznie też obniżą koszty
farmakoterapii.
„
Piśmiennictwo:
1. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady z roku 2004 – /27/EC.
2. Dyrektywa Unijnej Note for Guidance,
CPMP z roku 2001, Londyn.
3. „Leki oryginalne czy leki generyczne” – listopad 2011, nr 63/41, online.
4. BLN – www.bezpiecznalinianaczyniowa.pl
5. Rezolucja Rady Europy CM/Res AP/1
uchwalona i przyjęta przez Europejski Komitet Ministrów w 2011.
data przyjęcia pracy – 4.06.2012
data akceptacji – 27.06.201
39
2012-07-05 11:33:41