zamówienie nalepek ekologicznych Austria Email:

Formularz zgłoszeniowy – zamówienie nalepek ekologicznych Austria
Email: [email protected]
Zakup nalepki dla samochodów ciężarowych o masie całkowitej powyżej 3,5 t.
ZGŁASZAJĄCY (OSOBA KONTAKTOWA)
osoba fizyczna lub prawna składająca zlecenie wydania nalepki ekologicznej.
Imię (*)
Nazwisko(*)
tel. kontaktowy (**)
tel. komórkowy (**)
DANE POJAZDU (powyżej 3,5 )
Marka pojazdu (*)
Numer rejestracyjny pojazdu (*)
Data pierwszej rejestracji (*)
Typ silnika spalinowego pojazdu (*)
Filtr cząstek stałych (Tak/Nie)
WYMAGANE DOKUMENTY
□
□
Kopia całego dowodu rejestracyjnego
Kopia dokumentu potwierdzającego normę emisji spalin(np. wyciąg ze świadectwa homologacji ,
poświadczenie producenta)
ODBIORCA NALEPKI EKOLOGICZNEJ
Adres, na który zostanie przesłana nalepka ekologiczna
Imię (*)
Nazwisko(*)
Nazwa firmy
Adres
FAKTURA
Nazwa firmy
Adres
NIP
NALEPKA
ZLECENIE
Koszt brutto[zł]
Nalepka ekologiczna + usługa
dostawy
130 zł
Cena obowiązuje do 30 września 2015
Możliwa forma zapłaty:
Przedpłata przelewem na konto DEKRA Polska podane poniżej.
Wysłanie nalepki ekologicznej nastąpi po wpłynięciu opłaty za wystawienie nalepki ekologicznej
na konto DEKRA.
Nr konta Bankowego DEKRA Polska: Deutsche Bank 81 1880 0009 0000 0011 0255 4003
Kontakt ze sprzedawcą odbywa się poprzez:
e-mail: [email protected], tel.: 22 577 36 21, fax: 22 577 36 36
pocztą tradycyjną pod adresem: DEKRA Polska sp. z o. o. ul. Rzymowskiego 28 , 02-697
Warszawa
Administratorem danych jest DEKRA Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Rzymowskiego 28. Dane będą przetwarzane w celu realizacji
procesu zakupu nalepki. Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych osobowych oraz do ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne,
niemniej odmowa ich podania uniemożliwi zakup nalepki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez DEKRA Polska sp. z o.o. dla
celów marketingowych
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez DEKRA Polska sp. z o.o. na mój adres mailowy wskazany w formularzu informacji
handlowych dotyczących oferowania i sprzedaży usług oraz produktów DEKRA Polska sp. z o.o
Oświadczam, że podane przeze mnie dane pojazdu są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że sprzedawca nie weryfikuje
prawdziwości udostępnionej dokumentacji i nie ponosi odpowiedzialności za nieuzasadnione wydanie lub nieuzasadnione niewydanie
nalepki ekologicznej lub też za wydanie niewłaściwej nalepki ekologicznej, jeśli zdarzenie takie będzie konsekwencją nieprawdziwości lub
niekompletności udostępnionej dokumentacji.
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Ogólne Warunki Zamówienia wraz z Regulaminem uzyskania nalepki ekologicznej
Dostawa jest ograniczona do terytorium Rzeczpospolitej Polskiej i odbywa się na adres wskazany w trakcie składania zamówienia.