FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie „Budowanie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie „Budowanie centrum wolontariatu w województwie łódzkim”
Kandydat zgłaszający się do pełnienia roli wolontariusza nie musi mieć doświadczenia w wolontariacie, ale ważne
jest, aby cechowała go odpowiedzialna i sumienna postawa oraz chęć podjęcia wolontariatu na rzecz organizacji
pozarządowej (motywacja do działania).
1. Imię i nazwisko
2. Adres zamieszkania
3. Rok urodzenia
4. Telefon kontaktowy
5. e-mail
6. Czy ma Pan/i doświadczenie we współpracy z organizacjami pozarządowymi w charakterze wolontariusza?
tak /nie
8 a. Jeśli tak to z iloma organizacjami Pan/i współpracował/a? ……………………………
8 b. w jakie zadania był/a Pan/i zaangażowany/a i, w jakim wymiarze czasu?
7. Czy podczas dotychczasowej współpracy z organizacjami pozarządowymi napotkał/a Pan/i na jakieś
problemy? jakie?
8. Czy korzystał/a Pan/i kiedykolwiek z innej formy wsparcia ze strony organizacji lub instytucji działających na
rzecz rozwoju wolontariatu? (np. Centrum Wolontariatu) tak/nie
8 a. Jeśli tak, to z jakiej formy wsparcia?
9. Dlaczego chciałby/chciałaby Pan/i podjąć pracę w charakterze wolontariusza? (motywacja do udziału w
projekcie) (do 5 zdań)
10. Proszę wskazać dziedzinę, na rzecz której chciałby/chciałaby Pan/i pracować:
a. pomoc osobom niepełnosprawnym
b. pomoc osobom doświadczającym przemocy, bezdomnym, uzależnionym
c. kultura, sztuka, edukacja
d. ekologia
e. inne (jakie?) ………………………..
11. W jakie działania chciałby/chciałaby się Pan/i zaangażować jako wolontariusz i w jakim wymiarze czasu?
12. Jakie ma Pan/i oczekiwania wobec udziału w projekcie?
13. Informacje dodatkowe (np. odbyte kursy i szkolenia, umiejętności, zainteresowania)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu, do celów związanych z
realizacją projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.:
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………………………….
podpis osoby zgłaszanej do udziału w projekcie