OŚWIADCZENIE – Zgoda właściciela lokalu na wykonanie
Transkrypt
OŚWIADCZENIE – Zgoda właściciela lokalu na wykonanie
ABAKS Adam Długosz Gdańska 82, 83-032 Skowarcz Tel: (58) 682-99-91 Mail: [email protected] ______________ , _________ Miejscowość , Dnia OŚWIADCZENIE – Zgoda właściciela lokalu na wykonanie instalacji Niniejszym oświadczam, że ja: _______________________________________________________________________________________________ Imię i Nazwisko Legitymujący się dowodem osobistym: ________________________________________________________________________________________________ Seria i numer dowodu osobistego: Zamieszkały: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres Jestem właścicielem lokalu / użytkownikiem wieczystym / posiadam spółdzielcze prawo do* lokalu mieszczącego się w: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres Moje aktualne dane kontaktowe: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nr telefonu, Adres e-mail Wyrażam zgodę na świadczenie Usługi dostępu do Internetu, wykonanie Instalacji oraz realizację czynności eksploatacyjnych Urządzeń i Wyposażenia dodatkowego w powyższej lokalizacji przez autoryzowanego przedstawiciela firmy ABAKS. _____________________________________________ czytelny podpis * - Niepotrzebne skreślić