Olesno, dnia - Powiat Oleski
Transkrypt
Olesno, dnia - Powiat Oleski
Olesno, dnia …......................................... 1. …..................................................................... Nazwisko i Imię lub nazwa właściciela …..................................................................... Dokładny adres PESEL lub REGON* / właściciela/ 2. …..................................................................... Nazwisko i Imię lub nazwa współwłaściciela …..................................................................... Dokładny adres PESEL lub REGON* / współwłaściciela/ Starostwo Powiatowe w Oleśnie Wydział Komunikacji i Transportu Proszę o dokonanie zmiany danych zawartych w dowodzie rejestracyjnym dotyczących pojazdu: Rodzaj pojazdu: …........................................................ Marka pojazdu: ….......................................................... Numer rejestracyjny: …................................................. Kolor: …........................... Paliwo: …............................. Numer VIN (nadwozia): ….................................................................................................................................... Rodzaj nadwozia: Sedan, Hatchback, Kombi, Van, Coupe, Kabriolet, Furgon, Skrzynia, Wielozadaniowy, Inny * Zmiana danych dotyczy: 1. Montaż HAKA* 2. Zmiana danych technicznych* 3. Montaż instalacji gazowej* 4. Zmiana adresu* 5. Wymiana dowodu rejestracyjnego* 6. Inne wymienić jakie*..................................................................................................................... Do wniosku załączam: 1. …....................................................................................................................................................................... 2. …....................................................................................................................................................................... 3. …....................................................................................................................................................................... 4. …....................................................................................................................................................................... 5. …....................................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy: ….............................................. ….............................................................. Czytelny podpis właściciela pojazdu * Niepotrzebne skreślić