SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE (wypełnia zakład
Transkrypt
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE (wypełnia zakład
..................................................................... ..................................................................... (Pełna nazwa adres i REGON pracodawcy) Data................................ SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE (wypełnia zakład pracy) Kieruję na badanie: wstępne okresowe kontrolne zmiana stanowiska pracy Panią/Pana ................................................................................................urodzoną/urodzonego.......... ..............................................., która/który będzie jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku............................................................................... Adres zamieszkania:.............................................................................................................................................................................. Identyfikator (PESEL) NIP(pracownika) Stanowisko pracy Okres zatrudnienia Czynniki szkodliwe/uciążliwe Okres zatrudnienia w narażeniu Charakter pracy biurowa biurowa przy komputerze(ile godzin)............................................................ fizyczna (proszę określić ciężkość pracy i wydatek energetyczny)..................................................................................................... inny charakter pracy.............................................................................. wymuszona pozycja ciała............................................... Opis stanowiska pracy: Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku): 1.Niekorzystne czynniki psychospołeczne: stanowisko decyzyjne monotonia pracy narażenie życia 2.Kierowanie: samochodem (kategoria) ............ wózkiem widłowym maszyną w ruchu 3.Praca zmianowa: nocna 4.Praca na wysokości: do 3 metrów powyżej 3 metrów 5.Hałas: ilość godzin pracy w hałasie..................................................natężenie..................................... 6.Wibracja: miejscowa na całe ciało 7.Mikroklimat: gorący zimny 8.Czynniki chemiczne: wymienić jakie............................................................................................................... ............ czas pracy....................................................................................natężenie.................................... 9.Pyły: wymienić jakie............................................................................................................... ............ 10.Czynniki biologiczne: HBV inne 11.Dźwiganie ciężarów: ile kilogramów.......................................... 12.Promieniowanie: RTG UV laser podczerwone EM 13. Oświetlenie: niedostateczne nadmierne Nie występują czynniki szkodliwe Na w/w stanowisku wymagane są badania do celów sanitarno-epidemiologicznych: tak nie Wyniki dotychczasowych badań (pomiarów) środowiska pracy (jeśli były wykonywane).............................................................. ...................................................................................................................................................................... ........................................... Nie były wykonywane Badanie kontrolne po zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni /z załącznikiem od lekarza leczącego o zakończeniu leczenia/ Okres zwolnienia lekarskiego.............................................................................................................................................................. .................................. (Podpis pracodawcy) Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne (Dz. U. Nr 69 z 1996r. § 6)