Oświadczenie

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE REJESTRACJI
FORMULARZA E 106
Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami
Proszę zaznaczyć właściwe  ZGŁOSZENIE FORMULARZA E106 DO ZAREJESTROWANIA
 ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH ADRESOWYCH W ZWIĄZKU ZE ZMIANĄ MIEJSCA ZAMIESZKANIA W POLSCE
I.
DANE GŁÓWNEGO UBEZPIECZONEGO W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UE/EOG - REJESTRACJA FORMULARZA
E-106
1.1 Nazwisko
1.2 Imię (imiona)
1.3 Nazwisko rodowe
1.4 Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)
1.5 Obywatelstwo
1.6 PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
 Oświadczam, iż posiadam w Polsce miejsce zamieszkania pod następującym adresem ² :
 Oświadczam, iż nie posiadam w Polsce miejsca zamieszkania. Adres miejsca zamieszkania zagranicą ³ :
1.7
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
1.8
Oświadczam, że posiadam w Polsce ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia z tytułu:
Proszę podać datę zakończenia ubezpieczenia
Proszę wpisać TAK / NIE
Tytuł
zdrowotnego w Polsce ze wskazanego tytułu:
Zatrudnienie w zakładzie pracy
Prowadzenie działalności gospodarczej
Ubezpieczenie w KRUS
Pobieranie emerytury/renty
Pobieranie świadczenia przedemerytalnego
Zarejestrowanie w Urzędzie Pracy
Pobieranie zasiłku z opieki społecznej
Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
Status członka rodziny
inny tytuł do ubezpieczenia
1.9
zgłaszam uprawnionych członków rodziny do rejestracji
II.
DANE CZŁONKÓW RODZINY
 TAK
Imię (imiona)
Nazwisko
 NIE
4
Data urodzenia (dd, mm, rrrr)
PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
Adres zamieszkania w Polsce 5:
1.
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Stopień pokrewieństwa6 Kontynuacja nauki 7 Niepełnosprawność 8
1
2
3
4
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Imię (imiona)
Nazwisko
Nr domu
Posiada ubezpieczenie zdrowotne z tytułu 9
 TAK, z tytułu ……………………………
…………………………………………………
Data urodzenia (dd, mm, rrrr)
Nr lokalu
Posiadał/-a ubezpieczenie
zdrowotne 9
do dnia: ……/……/………
dd/mm/rrrr
PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
Adres zamieszkania w Polsce 5:
2.
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Stopień pokrewieństwa6 Kontynuacja nauki 7 Niepełnosprawność 8
1
2
3
4
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Imię (imiona)
Nazwisko
Nr domu
Nr lokalu
Posiadał/-a ubezpieczenie
zdrowotne 9
 TAK, z tytułu ……………………………………. do dnia: ……/……/………
…………………………………………………………
dd/mm/rrrr
Data urodzenia (dd, mm, rrrr)
PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
Posiada ubezpieczenie zdrowotne z tytułu 9
Adres zamieszkania w Polsce 5:
3.
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Stopień pokrewieństwa6 Kontynuacja nauki 7 Niepełnosprawność 8
1
2
3
4
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Imię (imiona)
Nazwisko
Nr domu
Nr lokalu
Posiadał/-a ubezpieczenie
zdrowotne 9
 TAK, z tytułu …………………………………… do dnia: ……/……/………
…………………………………………………………
dd/mm/rrrr
Data urodzenia (dd, mm, rrrr)
PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
Posiada ubezpieczenie zdrowotne z tytułu 9
Adres zamieszkania w Polsce 5:
4.
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Stopień pokrewieństwa6 Kontynuacja nauki 7 Niepełnosprawność 8
Posiada ubezpieczenie zdrowotne z tytułu 9
1
 TAK, z tytułu ……………………………………
…………………………………………………………
2
3
4
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Nr lokalu
Posiadał/-a ubezpieczenie
zdrowotne 9
do dnia: ……/……/………
dd/mm/rrrr
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia (dd, mm, rrrr)
PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
Adres zamieszkania w Polsce 5:
5.
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Stopień pokrewieństwa6 Kontynuacja nauki 7 Niepełnosprawność 8
1
2
3
4
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Imię (imiona)
Nazwisko
Nr domu
Nr lokalu
Posiadał/-a ubezpieczenie
zdrowotne 9
 TAK, z tytułu …………………………………… do dnia: ……/……/………
…………………………………………………………
dd/mm/rrrr
Data urodzenia (dd, mm, rrrr)
PESEL / inny nr identyfikacyjny ¹
Posiada ubezpieczenie zdrowotne z tytułu 9
Adres zamieszkania w Polsce 5:
6.
III.
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Stopień pokrewieństwa6 Kontynuacja nauki 7 Niepełnosprawność 8
Posiada ubezpieczenie zdrowotne z tytułu 9
1
 TAK, z tytułu ……………………………………
…………………………………………………………
2
3
4
 TAK
 NIE
 TAK
POTWIERDZAM ODBIÓR …… POŚWIADCZENIA/ -EŃ
(wpisać liczbę odebranych Poświadczeń)
 NIE
…… / …… / …………
………………………..
Nr lokalu
Posiadał/-a ubezpieczenie
zdrowotne 9
do dnia: ……/……/………
dd/mm/rrrr
(dd/mm/rrrr)
(podpis osoby upoważnionej)
W przypadku konieczności ustalenia właściwego ustawodawstwa zwracam się z prośbą o wydanie decyzji w tej sprawie zgodnie z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia
2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U.z 2008 r. Nr 164, poz.1027 z późn. zm.).
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego
Funduszu Zdrowia o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
...........................................……..……....
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr)
................................................................................................
Czytelny podpis
OBJAŚNIENIA:
¹ Należy wpisać nr PESEL, a w przypadku gdy osobie uprawnionej nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub
paszportu, albo nazwę i numer identyfikacyjny dokumentu, na podstawie którego ustalono dane osobowe
² Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu (zgodnie z art. 25
Kodeksu Cywilnego; Dz. U. Nr 16, poz. 93, z póź. zm.); można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania (zgodnie z art. 28 Kodeksu
Cywilnego; Dz. U. Nr 16, poz. 93, z póź. zm.)
³ W przypadku, gdy formularz E 106 został wydany dla członka rodziny „osoby bezrobotnej” zamieszkującej w innym niż Polska państwie
UE/EOG.
4
Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.
nr 164, poz. 1027 z póź. zm.) członkiem rodziny może być:
1. dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo
dziecko obce w ramach rodziny zastępczej
- do ukończenia 18 lat,
- do ukończenia 26 lat (jeżeli kształci się dalej),
- bez ograniczenia wieku, ponieważ posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi
2. małżonek,
3. krewny wstępny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym
5
Wypełnić w przypadku, gdy adres zamieszkania członka rodziny jest różny od adresu zamieszkania wskazanego w pkt. 1.7
6
 1 – małżonek;  2 dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę,
dziecko obce w ramach rodziny zastępczej;  3 – wnuk;  4 – krewny wstępny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym;
7
Dotyczy dziecka powyżej 18 roku życia - należy zaznaczyć  TAK, jeżeli dziecko kontynuuje naukę - w takim przypadku należy dołączyć
kserokopie legitymacji szkolnej lub studenckiej albo zaświadczenie ze szkoły lub uczelni; należy zaznaczyć  NIE, jeżeli dziecko nie
kontynuuje nauki
8
Dołączyć kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności
9
Dotyczy prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce z jednego z tytułów wymienionych w pkt. 1.8 Oświadczenia - należy zaznaczyć
 TAK oraz wpisać, z jakiego tytułu członek rodziny posiada ubezpieczenie zdrowotne w Polsce, jeżeli taki tytuł istnieje, albo należy
podać datę ostatniego wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, w przypadku braku własnego tytułu do ubezpieczenia.
W przypadku zgłoszenia do zarejestrowania członków rodziny uprzejmie należy dołączyć:
 dla pełnoletnich uczących się dzieci – zaświadczenie ze szkoły, uczelni
 dla dzieci niepełnosprawnych bez ograniczenia wieku – orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na
równi
 dla krewnych wstępnych (rodzice, dziadkowie) – oświadczenie o pozostawaniu we wspólnym gospodarstwie domowym