Szpitalna gorączka niejasnego pochodzenia

Rozdział
6
Tomasz Rusinowicz, Kazimierz A. Wardyn
Szpitalna gorączka
niejasnego pochodzenia
orączka jest jednym z podstawowych objawów występujących u hospitalizowanych pacjentów. Przedłużająca się gorączka może wynikać z wielu różnych
schorzeń zarówno infekcyjnych, jak i nieinfekcyjnych.
Podejście diagnostyczne do tego typu gorączki zależy
od jej nasilenia, trwania, charakterystycznego wzorca,
obecności lub braku charakterystycznych zmian miejscowych oraz od stanu ogólnego pacjenta.
G
Definicja gorączki szpitalnej
o nieustalonej etiologii
Klasyczna definicja gorączki o nieustalonej etiologii
(FUO), przyjęta w 1961 roku, została zmodyfikowana
w odpowiedzi na postęp medycyny. W 1993 r. Durrack
i Street podzielili FUO na cztery kategorie diagnostyczne: klasyczna, szpitalna, u chorego z neutropenią, u chorego zakażonego ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) [1]. W celu zdefiniowania gorączki szpitalnej
o nieustalonej etiologii przyjęto następujące kryteria:
gorączka > 38°C w co najmniej 3 niezależnych
pomiarach u pacjentów przebywających w szpitalu,
brak cech infekcji lub okresu inkubacji infekcji
w momencie przyjęcia do szpitala,
nieustalona przyczyna po 3 dniach odpowiedniej
diagnostyki, obejmującej przynajmniej 2 dni hodowli drobnoustrojów.
32
Podstawowe różnice pomiędzy klasyczną FUO
a szpitalną gorączką o nieustalonej etiologii przedstawiono w tabeli 6.1.
Epidemiologia
Według metaanalizy przeprowadzonej przez Kaula
i wsp. częstość występowania szpitalnych gorączek waha
się w zakresie od 2% do 17% hospitalizowanych pacjentów. Gorączka o etiologii zakaźnej została rozpoznana
u 37% do 74% pacjentów, przy czym etiologię niezakaźną zidentyfikowano u 3% do 52% pacjentów. Najbardziej powszechne przyczyny gorączki infekcyjnej to:
zakażenie dróg moczowych, zapalenie płuc, zatok przynosowych oraz sepsa. Najczęstsze przyczyny niezakaźne to: gorączka związana z procedurami (np. przetoczeniem krwi), nowotwory złośliwe i stany niedokrwienne
(np. zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna) [2].
W innym badaniu etiologii gorączek szpitalnych przeprowadzonym przez Abolnika i wsp. najczęstsza – gorączka z przyczyn infekcyjnych – występowała w 34,8%
przypadków, następnie gorączka wywołana przez leki –
17% i żylną chorobę zakrzepowo-zatorową – 7,8%. Nie
udało się ustalić etiologii gorączki aż w 22% przypadków [3]. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 6.2.
Rozdział 6. Szpitalna gorączka niejasnego pochodzenia
Tabela 6.1. Podsumowanie różnic pomiędzy klasyczną a szpitalną gorączką niejasnego pochodzenia
Klasyczna FUO
Szpitalna FUO
Definicja
> 38°C, 3 tyg. > 2 wizyty lub 3 dni w szpitalu
> 38°C, 3 dni, nieobecna lub w trakcie
inkubacji przy przyjęciu
Główne przyczyny
Infekcje, stany zapalne, nowotwory, gorączka niezdiagnozowana, hipertermia
Zakażenia szpitalne, powikłania pooperacyjne, gorączka polekowa
Kluczowe elementy badania
podmiotowego
Podróże, kontakty, ekspozycja na zwierzęta i owady, leki, szczepienia, wywiad rodzinny, choroba
zastawek serca
Zabiegi operacyjne i procedury inwazyjne, wszczepione urządzenia,
względy anatomiczne, stosowane leki
Kluczowe elementy badania
przedmiotowego
Dno oka, jama ustna i gardło, tętnica skroniowa,
brzuch, węzły chłonne, śledziona, stawy, skóra,
paznokcie, genitalia, odbytnica i prostata, żyły
głębokie kończyn dolnych
Rany, dreny, wszczepione urządzenia,
zatoki przynosowe, mocz
Kluczowe badania diagnostyczne
Badania obrazowe, biopsje, OB, testy skórne
Badania obrazowe, posiewy
Postępowanie
Obserwacja, ambulatoryjny wykres temperatury,
różnicowanie, unikanie empirycznego leczenia
farmakologicznego
Zależy od stanu pacjenta
Czas trwania choroby
Miesiące
Tygodnie
Szybkość diagnostyki
Tygodnie
Dni
Tabela 6.2. Przyczyny szpitalnej FUO
Zakażenia
– szpitalne zapalenie płuc
34,8%
16,3
– zapalenie jelita grubego wywołane przez
C. difficile
5,0
– odmiedniczkowe zapalenie nerek
2,8
– związane z elementami wszczepionymi
2,8
– wirusowe
2,1
Gorączka polekowa
17,0
Skrzepliny i zatory
7,8
– zakrzepica
3,5
– zator (5 płucny, 1 tłuszczowy)
4,3
Choroby ośrodkowego układu nerwowego
3,5
Niedokrwienie i perforacja jelita
2,8
Krwiak
2,8
Dna
2,1
Różne
6,4
Nierozpoznane
22,7
A. Gorączka nieinfekcyjna
≤ 38,8°C – wywołana najczęściej przez zawał
mięśnia serca, zator płucny, krwawienie do światła
przewodu pokarmowego, ostre zapalenie trzustki,
wpływ niektórych leków,
38,8°C – w przebiegu niewydolności kory nadnerczy, wpływu leków.
B. Gorączka infekcyjna
≤ 38,8°C – charakterystyczna dla septycznego
zapalenia żył, niepowikłanych infekcji ran, bakteriurii związanej z obecnością cewnika w pęcherzu
moczowym oraz zapalenia tkanki podskórnej,
38,8°C – zwiastuje powstanie ropnia u pacjenta
po operacji, może towarzyszyć zakażeniu Clostridium difficile oraz infekcji cewnika naczyniowego.
Wyjątkowo wysoka gorączka, przekraczająca 41,1°C
raczej wyklucza przyczynę infekcyjną. Jest charakterystyczna dla pacjentów z gorączką centralną, np. po kraniotomii, chorych ze złośliwym zespołem neuroleptycznym czy gorączką polekową [4].
Stan podgorączkowy
Gorączka szpitalna – przebieg kliniczny
Wysokość gorączki
Według Burke A. Cunha szpitalną FUO można podzielić na dwie zasadnicze grupy w zależności od przyczyn: infekcyjną lub nieinfekcyjną, oraz w zależności od
wysokości podwyższonej temperatury ciała:
Przedłużający się stan podgorączkowy, z temperaturą 37,2-37,7°C może być wywołany przez bakteriurię
związaną z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym,
niedodmę płuca, odwodnienie, nieinfekcyjną (niewywołaną przez Clostridium difficile) biegunkę, zakażony
płyn w jamie otrzewnej lub opłucnej, zapalenie oskrzeli.
33