Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy

…………………, dnia …………………
(miejscowość i data)
WÓJT GMINY PSARY
UL. MALINOWICKA 4
42-512 PSARY
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMYWANIE
PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt oraz § 1 rozporządzenia Ministra
Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za
agresywne
I. Oznaczenie Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
II. Informacja o psie
Rasa
amerykański pit bull terrier; pies z Majorki (Perro de Presa
Mallorquin); buldog amerykański; dog argentyński; pies
kanaryjski (Perro de Presa Canario); tosa inu; rottweiler;
akbash dog; anatolian karabash; moskiewski stróżujący;
owczarek kaukaski.
Płeć
Wiek
Sposób oznakowania
(tatuaż, czip, obroża z danymi właściciela)
Pochodzenie psa
(numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym - metryka,
rodowód, lub nazwisko i adres poprzedniego właściciela)
Miejsce i warunki utrzymywania psa
(z uwzględnieniem ochrony przed zagrożeniem dla ludzi
i zwierząt)
................................................
Podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia w wysokości 82 zł (część III ust. 44
pkt 2 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej)