Rozdział 7. Medycyna menopauzy – hormonalna terapia zastępcza

Rozdział 7
Rozpoczęcie HTZ
HTZ należy rozpoczynać jak najwcześniej, gdy zacznie spadać jakość życia
w związku z objawami klimakterycznymi. Postępowanie takie przynosi ulgę w dolegliwościach wypadowych oraz ochronę przed skutkami niedoboru estrogenów. Większość zmian metabolicznych, np. nasilenie resorpcji kości, rozpoczyna się już w okresie
okołomenopauzalnym, co dodatkowo uzasadnia jak najwcześniejsze wdrażanie HTZ
w tej grupie wiekowej.
Jeżeli u pacjentki zakwalifikowanej do HTZ występują jeszcze krwawienia miesiączkowe, należy zalecić rozpoczęcie przyjmowania hormonów w 5. dniu cyklu. Jeżeli
natomiast HTZ rozpoczynamy po menopauzie, można ją wdrożyć w dowolnym dniu.
Okres okołomenopauzalny
W okresie okołomenopauzalnym wchodzą w rachubę następujące postaci terapii
hormonalnej:
– progestageny w drugiej połowie cyklu, jeśli główną dolegliwość stanowią zaburzenia miesiączkowania,
– HTZ, jeśli wystąpiły objawy wypadowe lub zachodzi potrzeba uregulowania
cyklu,
– doustne środki antykoncepcyjne (najlepiej niskodawkowe), jeśli potrzebna
jest również antykoncepcja.
W okresie przejścia menopauzalnego może mieć miejsce dysregulacja produkcji
endogennych estrogenów. Aby uzyskać regularne krwawienia z odstawienia, należy
stosować preparaty sekwencyjne, najlepiej z silnym progestagenem (np. NETA).
W okresie późniejszym można zalecić ciągłe leczenie skojarzone estrogenem i progestagenem, niewywołujące krwawień. Przestawienie pacjentki z HTZ sekwencyjnej na
ciągłą skojarzoną można rozważyć przy spełnieniu następujących kryteriów:
– pacjentka jest najprawdopodobniej w okresie pomenopauzalnym (wiek
³ 50 lat),
– w czasie sekwencyjnej HTZ krwawienia z odstawienia występowały regularnie
i nie było krwawień międzymiesiączkowych
albo
– pacjentka nie miała krwawień w czasie sekwencyjnej HTZ.
Kandydatkami do terapii złożonej ciągłej (terapii docelowo bez krwawień) są:
– kobiety co najmniej rok po menopauzie,
– kobiety po 50. roku życia pragnące zmienić terapię sekwencyjną na taką, której nie będą towarzyszyć krwawienia,
– kobiety w perimenopauzie, które kwalifikują się do HTZ i nie chcą mieć krwawień,
– kobiety z zaawansowaną osteoporozą,
– 78 –
Medycyna menopauzy – hormonalna terapia zastępcza
–
kobiety, u których terapia sekwencyjna nie znosi w zadowalający sposób objawów wypadowych.
Okres pomenopauzalny
Obecnie nie zaleca się wdrażania HTZ u kobiet po menopauzie, u których nie występują objawy wypadowe ani czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych.
Zalecane dawki HTZ
Należy stosować estrogen w najniższej skutecznej dawce. Do zalecanych dawek
początkowych należą:
– 1,0 mg 17b-estradiolu,
– 0,3-0,45 mg skoniugowanych estrogenów końskich,
– 25-37,5 mg estradiolu w plastrach,
– 0,5 mg estradiolu w żelu,
– 150 mg estradiolu w postaci donosowej.
Po 8-12 tygodniach leczenia należy dokonać ponownej oceny dolegliwości w celu
ewentualnego skorygowania dawki. Zaledwie u ok. 10% pacjentek może zaistnieć potrzeba zwiększenia dawki. Okresowo należy zweryfikować zapotrzebowanie na wyższe
dawki i jeśli to możliwe – zmniejszyć je.
Czas trwania leczenia
–
–
–
–
–
Czas stosowania HTZ zależy od wskazań do terapii hormonalnej i powinien
być ustalany indywidualnie.
Co roku należy dokonywać ponownej oceny wskazań, dawek i typu HTZ.
O potrzebie kontynuowania terapii ze względu na nawrót dolegliwości menopauzalnych można zdecydować wyłącznie na podstawie skutków tymczasowego odstawienia leczenia. Można to rozważyć po dwóch, trzech latach. Jeśli po
dyskontynuacji HTZ dolegliwości nie powrócą, nie ma potrzeby ponownego
włączania terapii hormonalnej.
Jeśli celem HTZ jest zapobieganie osteoporozie bądź jej leczenie, konieczne
jest długotrwałe leczenie. U młodszych kobiet po menopauzie, należących do
grupy podwyższonego ryzyka, można rozpocząć leczenie od HTZ, a w dalszej
kolejności zastąpić ją SERM lub bisfosfonianami.
Długoterminowe, miejscowe leczenie estrogenami dopochwowymi jest konieczne w przypadku przewlekłych dolegliwości będących następstwem zmian
zanikowych w układzie moczowo-płciowym.
– 79 –
Rozdział 7
Drogi podawania hormonów
Parenteralne podawanie HTZ ma swoje wady i zalety. Ze względu na brak wpływu
na wątrobę, związanego z tzw. efektem „pierwszego przejścia”, droga parenteralna
może być odpowiednia dla kobiet z hipertriglicerydemią, chorobą wątroby, migrenowymi bólami głowy oraz zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej.
W dobie niskodawkowej hormonalnej terapii zastępczej droga podawania hormonów nie wydaje się mieć znaczenia zasadniczego – we współczesnej medycynie menopauzalnej jest miejsce zarówno dla systemów transdermalnych podawania hormonów,
jak i preparatów doustnych, szczególnie niskodawkowych. To właśnie HTZ oparta na
podawaniu minimalnie skutecznych dawek hormonów będzie wytyczać przyszłość medycyny menopauzalnej. Wybór drogi podawania HTZ, podobnie jak wybór substancji
czynnych, powinien być wysoce indywidualizowany.
Gdy dolegliwości wynikają wyłącznie z atrofii urogenitalnej, zaleca się jedynie
miejscowe, dopochwowe stosowanie niskich dawek estrogenu.
Monitorowanie leczenia
Ocena pacjentki przed wdrożeniem leczenia polega na uważnym zebraniu wywiadu i wykonaniu badania fizykalnego z pomiarem wagi ciała i ciśnienia tętniczego.
W wywiadzie należy zwłaszcza uwzględnić ewentualne wskazania i przeciwwskazania
do HTZ, w tym dolegliwości menopauzalne, przebieg miesiączek, osobniczy lub rodzinny wywiad złamań osteoporotycznych, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, raka
piersi oraz choroby układu krążenia. Wybór badań dodatkowych należy oprzeć na wynikach powyższej oceny. Raz w roku należy wykonać badanie kontrolne.
Do badań dodatkowych zalecanych przed wdrożeniem HTZ należą:
• Mammografia (jeżeli nie wykonano tego badania w ciągu ostatniego roku).
U niektórych kobiet otrzymujących HTZ może wystąpić wzmożona gęstość gruczołów sutkowych w obrazie mammograficznym, zwłaszcza przy wyższych dawkach terapii ciągłej skojarzonej. Aby uniknąć trudności diagnostycznych, można w takich
przypadkach rozważyć odstawienie HTZ na 2-4 tygodnie przed planowanym kontrolnym badaniem mammograficznym.
• Przezpochwowe badanie USG (jeżeli nie wykonano tego badania w ciągu
ostatniego roku).
• Badanie cytologiczne szyjki macicy (jeżeli nie wykonano tego badania w ciągu
ostatniego roku).
– 80 –