1 )ałą z ik 7 – Wzór karty oceny formalno

1 )ałą z ik 7 – Wzór karty oceny formalno

)ałą z ik 7 – Wzór karty oceny formalno-merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu
konkursowego w ramach PO WER
KARTA OCENY FORMALNO-MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
KONKURSOWEGO W RAMACH PO WER
INSTYTUCJA PR)YJMUJĄCA WNIOSEK: …………………………………………………………………………………………….
NR KONKURSU: …………………………………………………………………………………………………………………………………
DATA WPŁYWU WNIOSKU: ………………………………………………………………………………………………………………
NR KANCELARYJNY WNIOSKU: …………………………………………………………………………………………………………
SUMA KONTROLNA WNIOSKU: ..............................................................................................................
TYTUŁ PROJEKTU: ....................................................................................................................................
NAZWA WNIOSKODAWCY: .....................................................................................................................
OCENIAJĄCY: ............................................................................................................................................
1
C)ĘŚĆ A. OGÓLNE KRYTERIUM FORMALNE DOTYC)ĄCE TERMINU )ŁOŻENIA WNIOSKU zaz a zyć właś iwe z akie „X”
Czy w iosek złożo o w terminie wskazanym regulaminie konkursu?
□ NIE – ODR)UCIĆ PROJEKT
□ TAK – WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ B
C)ĘŚĆ B. PO)OSTAŁE OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE każdorazowo zaz a zyć właś iwe z akie „X”
Czy wniosek opatrzony podpise oso y upraw io ej / podpisa i osó
wniosku złożo o we właś iwej i stytu ji?
1.
□ TAK
upraw io y h do złoże ia
□ NIE
Czy w iosek wypeł io o w języku polski ?
2.
□ TAK
□ NIE
Czy w iosek złożo o w for ie wskazanej w regulaminie konkursu?
3.
□ NIE
□ TAK
Czy wydatki w projek ie o wartoś i ieprzekra zają ej wyrażo ej w PLN rów owartoś i kwoty 100 000
EUR1 wkładu publicznego2 są rozli za e uprosz zo y i etoda i, o który h owa w Wytycznych
w zakresie kwalifikowalności wydatków w zakresie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
4.
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata
4-2020?
□ TAK
□ NIE DOTYCZY
□ NIE
Czy w ioskodaw a oraz part erzy jeśli doty zy podlegają wyklu ze iu z ożliwoś i u iega ia się o
dofinansowanie w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o
5. finansach publicznych?
□ TAK – ODR)UCIĆ PROJEKT
□ NIE
Czy wnioskodawca zgodnie ze Sz zegółowy Opisem Osi Priorytetowych PO WER jest podmiotem
uprawnionym do u iega ia się o dofi a sowa ie w ra a h właś iwego Działa ia/Podziała ia PO WER?
6.
□ TAK
□ NIE
Czy w przypadku projektu partnerskiego speł io e zostały wymogi doty zą e
1) wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych, o których mowa w art. 33 ust. 2-4 ustawy
z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spój oś i finansowanych
w perspektywie 2014-2020 (o ile dotyczy);
7.
2) raku powiązań, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji
Powyższa kwota jest przeli za a a PLN z wykorzysta ie
iesię z ego o ra hu kowego kursu wy ia y stosowa ego przez Ko isję
Europejską aktual ego a dzień ogłosze ia ko kursu w przypadku projektów konkursowy h al o a dzień wystosowa ia wezwa ia do
złoże ia w iosku o dofi a sowa ie projektu pozako kursowego w przypadku projektów pozako kursowy h. Kurs jest publikowany na
stronie internetowej: http://ec.europa.eu/budget/inforeuro/index.cfm?fuseaction=home&Language=en.
2
)god ie z art. ust. lit. rozporządze ia Parla e tu Europejskiego i Rady UE r
/
z d ia grud ia
r. usta awiają ego
wspól e przepisy doty zą e Europejskiego Fu duszu Rozwoju Regio al ego, Europejskiego Fu duszu Społe z ego, Fu duszu Spój oś i,
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
usta awiają ego przepisy ogól e doty zą e Europejskiego Fu duszu Rozwoju Regio al ego, Europejskiego Fu duszu Społe z ego,
Fu duszu Spój oś i i Europejskiego Fu duszu Morskiego i Ry a kiego oraz u hylają ego rozporządze ie Rady WE r
/
(Dz. Urz.
UE z . .
, str.
L
, z póź . z .).
1
2
programów w zakresie polityki spój oś i finansowanych w perspektywie 2014-2020 oraz
w Sz zegółowy Opisie Osi Priorytetowych PO WER, po iędzy pod iota i tworzą y i part erstwo
oraz
3) utworze ia al o zai i jowa ia part erstwa w ter i ie zgod y ze Sz zegółowy Opise Osi
Priorytetowych PO WER tj. przed złoże ie w iosku o dofi a sowa ie al o przed rozpo zę ie
realiza ji projektu, o ile data ta jest w ześ iejsza od daty złoże ia w iosku o dofi a sowa ie?
□ TAK
□ NIE
Czy wnioskodawca oraz partnerzy krajowi3 o ile doty zy , po oszą y wydatki w da y projek ie z EFS,
posiadają łą z y o rót za ostat i zatwierdzo y rok o rotowy zgod ie z ustawą z d ia
wrześ ia
r.
o ra hu kowoś i Dz. U. z
r. poz.
, z późn. z . jeśli doty zy lu za ostat i za k ięty i
zatwierdzo y rok kale darzowy rów y lu wyższy od łą z y h ro z y h wydatków w o e ia y
8. projekcie i i y h projekta h realizowa y h w ra a h EFS, który h stro ą u owy o dofi a sowa ie jest
instytucja, w której dokonywana jest ocena formalno-merytoryczna wniosku w roku kalendarzowym, w
który wydatki są ajwyższe4?
□ TAK
□ NIE DOTYCZY
□ NIE
Czy projekt speł ia wszystkie pozostałe kryteria formalne?
□ TAK – WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ C KARTY
□ NIE – U)ASADNIĆ I ODR)UCIĆ PROJEKT
U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW FORMALNYCH
ODPOWIED)I „NIE” POWYŻEJ
WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU )A)NAC)ENIA
C)ĘŚĆ C. KRYTERIA DOSTĘPU zaz a zyć właś iwe z akie „X”
KRYTERIA DOSTĘPU OBOWIĄ)UJĄCE W RAMACH KONKURSU
wypeł ia IOK zgod ie z zapisa i właś iwego Ro z ego Pla u Działa ia):
1.

Czy Wnioskodawca spełnia wymogi określone w art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach
pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1435, z późn. zm.), zgodnie z którym wnioskodawcą może być:
uczelnia, szkoła prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych oraz podmioty
lecznicze;
 inne podmioty po uzyskaniu wpisu do właściwego rejestru podmiotów prowadzących kształcenie podyplomowe,
zwanego dalej "rejestrem", będącego rejestrem działalności regulowanej.
3
W przypadku pod iotów ie ędą y h jed ostka i sektora fi a sów pu li z y h jako o roty ależy rozu ieć wartość przy hodów w
ty przy hodów osiąg ięty h z tytułu otrzymanego dofinansowania na realizację projektów osiąg ięty h w ostat i zatwierdzo y roku
przez da ego w ioskodaw ę/ part era o ile doty zy a dzień składa ia w iosku o dofi a sowa ie. Kryteriu
ie doty zy jed ostek
sektora finansów publicznych. W przypadku realizacji projektów w partnerstwie po iędzy pod iote
ie ędą y jed ostką sektora
fi a sów pu li z y h oraz jed ostką sektora fi a sów pu li z y h porów ywa e są tylko te wydatki i o rót, które doty zą pod iotu
ie ędą ego jed ostką sektora fi a sów pu li z y h. W przypadku projektów, w których udzielane jest wsparcie zwrotne w postaci
poży zek lu porę zeń jako o rót ależy rozu ieć kwotę kapitału poży zkowego i porę ze iowego, jaki dyspo owali wnioskodawca/
part erzy o ile doty zy w poprzed i za k ięty i zatwierdzo y roku o rotowym.
4
W przypadku gdy projekt trwa dłużej iż jede rok kale darzowy ależy wartość o rotów od ieść do roku realiza ji projektu, w którym
wartość pla owa y h wydatków jest ajwyższa.
3
2.
Czy projekt przewiduje wsparcie edukacyjne w następujących formach:
 kurs specjalistyczny: Ordynowanie leków i wypisywanie recept dla pielęgniarek i położnych,
 kurs specjalistyczny: Wywiad i badanie fizykalne dla pielęgniarek i położnych,
 kurs kwalifikacyjny: Pielęgniarstwo onkologiczne,
 kurs specjalistyczny: Wykonanie i interpretacja zapisu elektrokardiograficznego,
 kurs specjalistyczny: Opieka pielęgniarska nad chorymi dorosłymi w leczeniu systemowym nowotworów,
 kurs kwalifikacyjny: Pielęgniarstwo psychiatryczne,
 kurs specjalistyczny: Rehabilitacji osób z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi,
 kurs specjalistyczny: Wykonanie badania spirometrycznego,
 kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego dla pielęgniarek.
3.
Czy Projekt przewiduje, że przynajmniej 40% uczestników ukończy kurs specjalistyczny: Ordynowanie leków
i wypisywanie recept dla pielęgniarek i położnych?
4.
Czy Projekt przewiduje zorganizowanie co najmniej jednej edycji szkoleniowej, w co najmniej 5 województwach?
□ TAK – WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ D KARTY
□ NIE DOTYCZY
□ NIE – U)ASADNIĆ I ODR)UCIĆ PROJEKT
U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW DOSTĘPU WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU )A)NAC)ENIA ODPOWIED)I
„NIE” POWYŻEJ
C)ĘŚĆ D. KRYTERIA HORYZONTALNE każdorazowo zaz a zyć właś iwe z akie „X”
1.
Czy projekt jest zgodny z prawodawstwem krajowym w zakresie od oszą y
i zakresu projektu?
□ TAK
□ TAK, ALE WARUNKOWO
□ NIE - U)ASADNIĆ
Czy projekt ależy do wyjątku, o do którego ie stosuje się sta dardu
2.
się do sposo u realizacji
□ TAK
□ NIE
Wyjątki, o do który h ie stosuje się sta dardu
i i u :
i i u ?
1) profil działal oś i beneficjenta (ograniczenia statutowe),
2) za k ięta rekruta ja - projekt o ej uje ze względu a swój zakres oddziaływa ia wspar ie
wszystki h pra ow ików/perso el ko kret ego pod iotu, wyodrę io ej orga iza yj ie
4
zęś i da ego pod iotu lu
dofinansowanie projektu.
ko kret ej grupy podmiotów wskazanych we wniosku o
W przypadku projektów które ależą do wyjątków, zale a się rów ież pla owa ie działań
z ierzają y h do przestrzega ia zasady rów oś i sza s ko iet i ęż zyz .
Sta dard
oceny.
1.
i i u
jest speł io y w przypadku uzyskania co najmniej 3 pu któw za po iższe kryteria
We w iosku o dofi a sowa ie projektu zawarte zostały i for a je, które potwierdzają
ist ie ie al o rak ist ieją y h
arier rów oś iowy h w o szarze te aty z y
interwencji i/lu zasięgu oddziaływa ia projektu.
□
2.
□
3.
□
4.
□
5.
□
W iosek o dofi a sowa ie projektu zawiera działa ia odpowiadają e a zide tyfikowa e
ariery rów oś iowe w o szarze te aty z y i terwe ji i/lu zasięgu oddziaływa ia
projektu.
□
□
W przypadku stwierdze ia raku arier rów oś iowy h, w iosek o dofi a sowa ie
projektu zawiera działa ia, zapew iają e przestrzega ie zasady rów oś i sza s ko iet i
ęż zyz , tak a y a żad y etapie realiza ji projektu tego typu ariery ie wystąpiły.
□
□
Wskaź iki realiza ji projektu zostały poda e w podziale a płeć i/lu został u iesz zo y
opis tego, w jaki sposó rezultaty przy zy ią się do z iejsze ia arier rów oś iowy h,
ist ieją y h w o szarze te aty z y interwencji i/lub zasięgu oddziaływa ia projektu.
□
□
We w iosku o dofi a sowa ie projektu wskaza o jakie działa ia zosta ą podjęte w elu
zapew ie ia rów oś iowego zarządza ia projekte .
□
□
Czy projekt jest zgod y z zasadą rów oś i sza s ko iet i
minimum)?
□ TAK
3.
□ TAK, ALE WARUNKOWO
ęż zyz
a podstawie sta dardu
□ NIE - U)ASADNIĆ
Czy projekt jest zgod y z pozostały i właś iwy i zasada i u ij y i w ty zasadą rów oś i sza s
i iedyskry i a ji, w ty dostęp oś i dla osó z iepeł ospraw ościami i zasadą zrów oważo ego
rozwoju) oraz z prawodawstwem unijnym?
□ TAK
□ TAK, ALE WARUNKOWO
□ NIE - U)ASADNIĆ
5
4.
Czy projekt jest zgodny ze Sz zegółowy
□ TAK
5.
Osi Priorytetowy h PO WER?
□ TAK, ALE WARUNKOWO
Czy projekt jest zgod y z właś iwy
□ TAK
Opise
□ NIE - U)ASADNIĆ
ele
sz zegółowy
PO WER?
□ TAK, ALE WARUNKOWO
□ NIE - U)ASADNIĆ
Czy projekt speł ia al o waru kowo speł ia wszystkie kryteria horyzontalne?
□ TAK – WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ E KARTY
□ NIE – U)ASADNIĆ I ODR)UCIĆ PROJEKT
U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW HORYZONTALNYCH WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU )A)NAC)ENIA
ODPOWIED)I „NIE” POWYŻEJ
C)ĘŚĆ E. KRYTERIA MERYTORYCZNE
Nr części wniosku o dofinansowanie projektu
oraz kryterium merytoryczne
3.1 ADEKWATNOŚĆ DOBORU i OPISU
WSKAŹNIKÓW REALI)ACJI PROJEKTU
W TYM WSKAŹNIKÓW DOTYC)ĄCYCH
WŁAŚCIWEGO CELU S)C)EGÓŁOWEGO
PO WER) ORAZ SPOSOBU ICH POMIARU
Maksymalna /
minimalna
liczba punktów
ogółe
Uzasadnienie oceny
w przypadku
bezwarunkowego
Liczba punktów
przyznania liczby
przyznana
Liczba
punktów mniejszej
warunkowo
punktów przyznana
iż aksy al a
jeżeli o e iają y
wyłą z ie
(w przypadku liczby
dostrzega ożliwość
bezwarunkowo
punktów przyznanej
warunkowego
warunkowo
przyznania punktów)
uzasadnienie ależy
podać w zęś i H
karty)
10/6
albo
(5/3)*
* dotyczy wyłą z ie projektów, który h w ioskowa a kwota dofi a sowa ia jest rów a al o przekra za
l zł
6
3.2 ADEKWATNOŚĆ DOBORU GRUPY
DOCELOWEJ* DO WŁAŚCIWEGO CELU
S)C)EGÓŁOWEGO PO WER ORAZ
JAKOŚCI DIAGNO)Y SPECYFIKI TEJ
GRUPY, w tym opis:
 istotnych cech uczestników (osób lub
pod iotów , którzy zosta ą o ję i
wsparciem;
15/9
 potrze
i o zekiwań u zest ików
projektu
w ko tekś ie wspar ia, które a yć
udzielane w ramach projektu;
 barier, na które apotykają u zest i y
projektu;
 sposobu
rekrutacji
uczestników
projektu, w tym kryteriów rekrutacji i
kwestii zapew ie ia dostęp oś i dla
osó z iepeł ospraw oś ia i.
* w przypadku projektów i owa yj y h s he at
potencjalnych grantobiorców
ikro określe ie „grupa do elowa” we w iosku o dofi a sowa ie od osi się do
3.3 TRAFNOŚĆ OPISANEJ ANALI)Y
RYZYKA
NIEOSIĄGNIĘCIA
)AŁOŻEŃ
PROJEKTU, w tym opis:
 sytua ji, który h wystąpie ie utrud i
lu u ie ożliwi osiąg ię ie wartoś i
do elowej wskaź ików rezultatu;
 sposo u ide tyfika ji wystąpie ia
taki h sytua ji zajś ia ryzyka ;
(5/3)*
 działań, które zosta ą podjęte, a y
zapo ie wystąpie iu ryzyka i jakie
ędą
ogły zostać podjęte, a y
z i i alizować skutki wystąpie ia
ryzyka.
* dotyczy wyłą znie projektów, który h w ioskowa a kwota dofi a sowa ia jest rów a al o przekra za
l zł
7
4.1 SPÓJNOŚĆ ZADAŃ PR)EWID)IANYCH
DO REALIZACJI W RAMACH PROJEKTU
ORA) TRAFNOŚĆ DOBORU I OPISU TYCH
)ADAŃ , w tym opis:

uzasadnienia
zadań;
potrzeby
realizacji

planowanego
zadań;
sposobu
realizacji

sposo u realiza ji zasady rów oś i
szans i niedyskryminacji, w tym
dostęp oś i
dla
osó
z iepeł ospraw oś ia i;

wartoś i
wskaź ików
realiza ji
właś iwego elu sz zegółowego PO
WER lu
i y h wskaź ików
określo y h
we
wniosku
o dofinansowanie, które zosta ą
osiąg ięte w ra a h zadań;

sposobu, w jaki zostanie zachowana
trwałość rezultatów projektu o ile
dotyczy);

uzasadnienia wyboru partnerów do
realiza ji posz zegól y h zadań o
ile dotyczy)
20/12
oraz traf ość do oru wskaźników dla
rozli ze ia
kwot
ry załtowy h
i doku e tów potwierdzają y h i h
wykonanie (o ile dotyczy).
4.3 )AANGAŻOWANIE POTENCJAŁU
WNIOSKODAWCY
I
PARTNERÓW
(O ILE DOTYCZY), w tym w sz zegól oś i:

pote jału
kadrowego
wnioskodawcy i partnerów (o ile
dotyczy)
i
sposobu
jego
wykorzystania w ramach projektu
klu zowy h osó , które zosta ą
zaa gażowa e do realiza ji projektu
oraz
ich
planowanej
funkcji
w projekcie);

pote jału te h i z ego, w ty
sprzętowego
i
waru ków
lokalowych
wnioskodawcy
i partnerów (o ile dotyczy) i sposobu
jego wykorzystania w ramach
projektu;

zasobów finansowych, jakie wniesie
do
projektu
wnioskodawca
i partnerzy (o ile dotyczy).
4.4. ADEKWATNOŚĆ OPISU POTENCJAŁU
SPOŁEC)NEGO
WNIOSKODAWCY
I PARTNERÓW (O ILE DOTYCZY) DO
ZAKRESU REALIZACJI PROJEKTU, w tym
uzasad ie ie dla zego doświad ze ie
15/9
15/9
8
wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy)
jest adekwatne do zakresu realizacji
projektu,
z
uwzględ ie ie
doty h zasowej
działal oś i
wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy)
prowadzonej:
1) w obszarze wsparcia projektu,
2) na rzecz grupy docelowej, do której
skierowa y ędzie projekt oraz
3)
a określo y terytoriu , którego
ędzie doty zyć realiza ja projektu
oraz wskaza ie i stytu ji, które ogą
potwierdzić
pote jał
społe z y
wnioskodawcy i partnerów.
4.5
ADEKWATNOŚĆ
SPOSOBU
)AR)ĄD)ANIA PROJEKTEM DO ZAKRESU
)ADAŃ W PROJEKCIE
5/3
V. PRAWIDŁOWOŚĆ SPOR)ĄD)ENIA
BUDŻETU PROJEKTU, w tym:

kwalifikowal ość wydatków,

iez ęd ość wydatków do realiza ji
projektu
i osiąga ia jego celów,

ra jo al ość
i efektyw ość wydatków projektu,

popraw ość
uzasad ie ia
wydatków
w
ramach
kwot
ry załtowy h o ile doty zy ,

zgod ość ze sta darde i e a i
ry kowy i
określo y i
w regulaminie konkursu.
20/12
Suma punktów przyznanych bezwarunkowo
i waru kowo jeśli doty zy za kryteria merytoryczne:
Czy wniosek bezwarunkowo otrzy ał i i u 60%
punktów w każdej z zęś i 3.1, 3.2, 3.3 (o ile dotyczy),
4.1, 4.3, 4.4 i 4.5 oraz V?
□
TAK – WYPEŁNIĆ C)ĘŚĆ F
□
NIE –
WYPEŁNIĆ
CZĘŚĆ G
C)ĘŚĆ F. KRYTERIA PREMIUJĄCE (w od iesie iu do każdego kryteriu jed okrot ie zaz a zyć właś iwe z akie „X”
Pola po iżej uzupeł ia IOK zgodnie
z właś iwy Rocznym Planem Działa ia
kryterium nr 1: Projekt przewiduje, że wsparciem zostanie
objętych co najmniej 40 % uczestników współpracujących z
placówką świadczącą podstawową opiekę zdrowotną
Kryterium jest
speł io e
ałkowi ie
□ – …… pkt
speł io e
zęś iowo
□ – …… pkt
U)ASADNIĆ
iespełnione
□
– 0 pkt
U)ASADNIĆ
waga punktowa: 40
Suma dodatkowych punktów za ałkowite lu zęś iowe
speł ia ie kryteriów pre iują y h:
9
U)ASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH WYPEŁNIĆ W PR)YPADKU GDY CO NAJMNIEJ JEDNO
KRYTERIUM U)NANO )A C)ĘŚCIOWO SPEŁNIONE ALBO NIESPEŁNIONE
C)ĘŚĆ G. LIC)BA PUNKTÓW I DECY)JA O MOŻLIWOŚCI REKOMENDOWANIA DO DOFINANSOWANIA
BEZWARUNKOWO
ŁĄC)NA LIC)BA PUNKTÓW PR)Y)NANYCH W C)ĘŚCI E i F:
WARUNKOWO
(O ILE DOTYCZY)
CZY PROJEKT SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE W TYM KRYTERIA DOSTĘPU I HORY)ONTALNE ALBO SPEŁNIA
WYMAGANIA MINIMALNE W TYM KRYTERIA DOSTĘPU ORA) WARUNKOWO SPEŁNIA KRYTERIA HORY)ONTALNE,
ABY MIEĆ MOŻLIWOŚĆ U)YSKANIA DOFINANSOWANIA?
□ TAK
□ NIE
C)ĘŚĆ H. NEGOCJACJE (wypeł ić jeżeli w zęś i G zaz a zo o odpowiedź „TAK”
C)Y PROJEKT )OSTAŁ OCENIONY WARUNKOWO I JEST KIEROWANY DO NEGOCJACJI?
□ TAK
□ NIE
ZAKRES NEGOCJACJI WYPEŁNIĆ JEŻELI POWYŻEJ )A)NAC)ONO ODPOWIEDŹ „TAK”
I. WYBRANE WARUNKI W )AKRESIE KRYTERIUM DOTYC)ĄCEGO BUDŻETU PROJEKTU
1. Kwestionowane pozycje wydatków jako niekwalifikowalne
Zadanie nr
Pozycja nr
Nazwa pozycji
Wartość pozy ji
Uzasadnienie
2. Kwestio owa e wysokoś i wydatków
Zadanie
nr
Pozycja nr
Nazwa
pozycji
Wartość
pozycji
Proponowana
wartość
Róż i a
Uzasadnienie
10
3. Proponowana kwota
dofinansowania:
………………………………………………………………………………………….PLN
II. PO)OSTAŁE WARUNKI DOTYC)ĄCE )AKRESU MERYTORYCZNEGO PROJEKTU
Lp
.
Kryterium, którego
dotyczy warunek
Warunek
Uzasadnienie
1.
...
.....................................
.........................................
podpis oceniającego
data
11
12