Rekomendacji Postępowania w Zakażeniach Układu Oddechowego

Zagrożenia ze strony patogenów
bakteryjnych w oddziałach
dziecięcych w świetle
„Rekomendacji Postępowania w
Zakażeniach Układu Oddechowego”
Waleria Hryniewicz
Narodowy Instytut Leków, Warszawa
Czynniki etiologiczne zakażeń
• Wirusy
• Bakterie
• Grzyby
• Pasożyty
Sukces kliniczny zależy od:
Wrażliwości na antybiotyki czynnika
etiologicznego zakażenia
Wyboru leku, jego dawki i jego farmakokinetyki,
a zwłaszcza zdolności do wytworzenia
wystarczającego stężenia w ognisku zakażenia
Stanu odporności chorego
Zakażenia układu oddechowego
należą do najtrudniejszej w
diagnozowaniu i leczeniu grupy
infekcji z powodu:
• Wielorakich czynników etiologicznych
• Zróżnicowanych wzorów wrażliwości na
antybiotyki i gwałtownie narastającej oporności
• Różnorodnych materiałów i metod
diagnostycznych
Oporność bakterii na antybiotyki
Stanowi jeden z najważniejszych problemów zdrowia
publicznego na świecie znacząco ograniczając możliwości
leczenia zakażeń
Wielooporność stała się nie tylko cechą patogenów
szpitalnych ale coraz częściej dotyczy
drobnoustrojów odpowiedzialnych za
zakażenia nabyte poza szpitalem, często
leczone w szpitalu
Patogeny alarmowe
• Główną ich cechą jest wielooporność tj.
oporność na co najmniej 3 grupy terapeutyczne
(MDR,XDR, PDR)
• Wielooporność ogranicza znacząco opcje
terapeutyczne
• Coraz częściej oporność na wszystkie dostępne
leki
Odmienność antybiotyków od innych grup
leków
• Antybiotyki stanowią szeroką grupę leków
o różnorodnych mechanizmach działania
• Antybiotyki są zlecane przez lekarzy wszystkich
specjalności
• Skuteczność antybiotyków jest zmienna w
czasie
• Im więcej ich stosujemy (zwłaszcza niewłaściwie), tym
szybciej wzrasta
% opornych szczepów
• Skuteczność antybiotyków zależy zwrotnie od
schematów terapeutycznych, systemu kontroli
zakażeń i sytuacji epidemiologicznej
ZWIĄZEK KONSUMPCJI ANTYBIOTYKÓW Z
LEKOOPORNOŚCIĄ S.pneumoniae
w Unii Europejskiej w latach 19981998-2001
PL
PL
FR
Źródło: Emerging Infectious Diseaseses Vol 8, No 3, March 2002
FR
Patogeny alarmowe
ze względu na antybiotykooporność
• Staphylococcus aureus (MRSA, VISA,VRSA)
• Streptococcus pneumoniae (PRP.IIIgen.cefalosporyn, MLS)
• Streptococcus pyogenes (MLS)
• Enterococcus spp (HLAR,VRE)
• Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC, MBL,KPC)
• Pseudomonas aeruginosa (ESBL,MBL)
• Acinetobacter spp (MBL)
• Mycobacterium tuberculosis (MDR)
Problemy współczesnej
antybiotykoterapii
• Rozprzestrzenianie się znanych już
mechanizmów oporności
• Pojawianie się nowych mechanizmów
oporności
• Coraz krótszy czas od pojawienia się oporności
do jej globalnego rozprzestrzenienia się
• Coraz mniej skutecznych leków o dobrych
parametrach efektywności i bezpieczeństwa
Oporność na antybiotyki
• MDR (multidrug resistance) oporność na co
najmniej trzy grupy terapeutyczne
• XDR (extensive resistance) wrazliwość na
jedną grupę terapeutyczną
• PDR (pandrug resistance) oporność na
wszystkie dostępne antybiotyki
Wszystkie typy oporności obecne wśród
patogenów bakteryjnych izolowanych z
zakażeń w Polsce
Patogeny alarmowe wśród czynników
etiologicznych zuo
• Streptococcus pneumoniae (oporność
na penicylinę, cefalosporyny III gen,
meropenem/imipenem, makrolidy/klindamycyna,
kotrimoksazol, tetracykliny)
• Streptococcus pyogenes (oporność na
makrolidy/klindamycynę, tetracykliny)
• Haemophilus influenzae (BLNAR, BLPACR) –
oporność na amoksycylinę oraz
amoksycylinę/kwas klawulanowy i ampicylinę/
sulbaktam
Patogeny alarmowe wśród czynników
etiologicznych zuo
• Staphylococcus aureus oporny na metycylinęMRSA (oporność na wszystkie antybiotyki betalaktamowe, makrolidy/klindamycyna,
kotrimoksazol, tetracykliny, aminoglikozydy)
• Pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające betalaktamazy o rozszerzonym spektrum
substratowym (ESBL) lub karbapenemazy
• Pałeczki niefermentujące(Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter sp) oporne na
meropenem i imipenem)
Inne ważne czynniki etiologiczne zuo
(„atypowe”)
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Wrażliwość na makrolidy, fluorochinolony i
tetracykliny
• Naturalna oporność na β-laktamy i aminoglikozydy
Inne ważne czynniki zuo
• Bordetella pertussis
• Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus pneumoniae
Najczęstszy czynnik etiologiczny:
Ostrego zapalenia ucha środkowego
Ostrego zapalenia zatok
Zaostrzeń w PChOP
Pozaszpitalnego zapalenia płuc
Zakażenia oun
Bakteriemii (posocznicy)
Nosicielstwo nosogardłowe powszechne u
dzieci < 5r.ż. – NIE WYMAGA LECZENIA
Streptococcus pneumoniae
Narastająca oporność na penicylinę
→ wynika ze zmian w białkach wiążących penicylinę PBP
(geny mozaikowe)
→geny kodujące zmienione PBP powstały w wyniku
międzygatunkowego przekazania DNA (transformacja),
głównie od S.mitis
→Nie jest wynikiem wytwarzania beta-laktamaz
nie jest wiec potrzebny antybiotyk z inhibitorem
Wpływ antybiotyków na florę
„saprofityczną”
selekcja opornych szczepów w wyniku usunięcia
szczepów wrażliwych
przekazywanie genów oporności wewnątrz i między
gatunkami (np. S. mitis oporność na penicylinę do S.
pneumoniae)
oporne szczepy mogą utrzymywać się miesiącami na
śluzówkach i skórze
mogą być przenoszone na inne osoby
Wrażliwość S. pneumoniae, Polska 2007-2010
2007
100
2008
2009
2010
% wrażliwych
żliwych
80
60
40
20
Dane KOROUN
Wrażliwość reprezentatywna
W.Hryniewicz
dla wszystkich makrolidów
2010 oznaczenia w toku
a
m
pi
cy
n
rif
a
ol
a
ko
tri
m
ok
sa
z
te
tr
ac
yk
lin
a
ks
ac
yn
m
ok
si
f lo
da
m
yc
yn
a
a
kl
in
yc
yn
er
yt
ro
m
ce
ftr
ia
ks
on
ce
fu
ro
ks
ym
ce
fa
kl
or
in
a
am
ok
sy
cy
l
pe
ni
cy
lin
a
0
S. pneumoniae: % szczepów niewrażliwych, ZOMR vs inne IChP
Polska, 2006-2009
Pacjenci ≥ 5 r.ż.
45
45
40
40
35
35
ZOMR
Inne IChP
30
25
20
15
10
% niewrażliwych
liwych izolatów
% niewrażliwych
liwych izolatów
Pacjenci < 5 r.ż.
ZOMR
Inne IChP
30
25
20
15
10
5
5
0
0
Penicylina
Cefotaksym
Chloramfenikol
Meropenem
Penicylina
Dane KOROUN/ BINet;
Skoczyńska A, i wsp.Vaccine 2010
W. Hryniewicz
Cefotaksym
Chloramfenikol
Meropenem
Wrażliwość pneumokoków vs wiek pacjentów, Polska 2010,
zakażenia inwazyjne
100%
Procent wrażliwych izolatów
80%
<2
60%
2-4
65-74
75+
40%
Wszyscy
20%
0%
Penicylina
Cefotaksym
Meropenem Erytromycyna Tetracyklina www. KOROUN.edu.pl
• Ze względu na fakt, że Streptococcus
pneumoniae jest najczęstszym
czynnikiem zuo terapia empiryczna musi
uwzględniać przede wszystkim ten patogen
chyba, że sytuacja epidemiologiczna, objawy
kliniczne lub wyniki szybkich testów wskazują
inaczej
Leczenie początkowe OZUŚ
„Czujna obserwacja”- gdy jednak zakażenie
bakteryjne
Amoksycylina w dużej dawce, tj.
dla dzieci do 40kg w.c. - 80-90mg/kg/dobę
przez 5-10 dni, w dwóch dawkach
podzielonych
• dla dorosłych i dzieci starszych 2 x 1000 - 1500
mg/dobę przez 5-7 dni
• Alternatywą u chorych z nadwrażliwością na βlaktamy są makrolidy
W. Hryniewicz
Zapalenie płuc pozaszpitalne -leczenie
O łagodnym przebiegu – amoksycylina (wysoka
dawka)
• dla dzieci do 40kg w.c. - 75-90mg/kg/dobę przez
5-10 dni, w dwóch dawkach podzielonych
• dla dorosłych i dzieci starszych 3 x 1000
mg/dobę przez 5-7 dni
• W cięższych postaciach – ampicylina iv,
cefotaksym lub ceftriakson. Może być rozważone
dodanie makrolidu
www.antybiotyki.edu.pl
Rekomendacje postepowania w zuo
Streptococcus pyogenes
najczęstszy bakteryjny czynnik etiologiczny
pharyngitis/tonsilitis
częsty czynnik etiologiczny sinusitis i otitis media
Czynnik etiologiczny zakażeń dolnych dróg
oddechowych, w tym zapalenia płuc
pełna wrażliwość na penicylinę
niebezpiecznie narastająca oporność na makrolidy i
linkozamidy - zagrożenie dla terapii zakażeń
inwazyjnych
Streptococcus pyogenes
MIC penicyliny nie uległ podwyższeniu od
czasu wprowadzenia tego antybiotyku do
lecznictwa i zachowana jest 100% wrazliwość
Dlaczego więc stosujemy inne antybiotyki?
Oporność na makrolidy na świecie
zróżnicowana (3- 40%), w Polsce 12-20%
Naturalna opornośc na kotrimoksazol
Wrażliwość S. pyogenes na makrolidy (Polska,
2009 (oporność na erytromycynę oznacza oporność na wszystkie makrolidy i
zazwyczaj na klindamycynę)
Ery-S
Ery-I
Ery-R
Ery-S
Ery-R
80%
19%
1%
Izolaty z pharyngitis
Skoczyńska i wsp. nieopublikowane
88%
12%
Izolaty z zakażeń inwazyjnych
Ostre zapalenie gardła i migdałków
podniebiennych
Leczenie początkowe
fenoksymetylpenicylina p.o. w wysokiej dawce, dla dzieci
200.000 j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni
- dla dorosłych 2 x 800.000-1 600.000 jm/dobę przez 10 dni
cefalosporyna I gen. (np. cefadroksyl)
- dla dzieci15mg/kg co 12 godz
- dla dorosłych 1g co 12 godz
W. Hryniewicz
Penicylina
• Spełnia wszystkie najważniejsze kryteria
skuteczności w paciorkowcowym pharyngitis
• 100% wrażliwość S. pyogenes
• Potwierdzona eradykacja drobnoustroju (70-98%)
• Zapobieganie powikłaniom
• Skraca czas trwania objawów i zakaźności
• Wąski zakres działania p/bakteryjnego
• Korzystny profil bezpieczeństwa
• Niska cena
Penicylina
• Jest lekiem z wyboru w innych
postaciach zakażeń wywołanych przez S.
pyogenes ale gdy zakażenie obejmuje
skórę i tkanki miękkie należy kojarzyć
penicyliną z klindamycyną (linezolidem
gdy oporność na klindamycynę)
Haemophilus influenzae
•
•
•
•
Ostre zapalenie ucha środkowego
Ostre zapalenie zatok
Zapalenie płuc
Zaostrzenia POChP
• Wiekszość zakażeń wywołują szczepy
nieotoczkowe (NTHI)
Staphylococcus aureus jako czynnik
etiologiczny zuo
Zapalenie płuc, często krwiopochodne, o ciężkim przebiegu
Zapalenie płuc w czasie epidemii grypy
Zakażenia ucha środkowego i zatok
Leczenie z wyboru – penicyliny p/gronkowcowe
(kloksacylina), cefalosporyny I, II gen.
W przypadku MRSA – wankomycyna, linezolid, daptomycyna
Staphylococcus aureus
• Narastająca populacja szczepów opornych na
metycylinę:
• HA-MRSA
• CO-MRSA
• CA-MRSA
• LI-MRSA
• Oznacza oporność na wszystkie antybiotyki βlaktamowe często skojarzona z opornością na
inne grupy antybiotyków
MRSA w środowisku pozaszpitalnym
Szczepy zawleczone ze szpitala (CO-MRSA)
Szczepy, które powstały de novo w środowisku
pozaszpitalnym (CA-MRSA, LI-MRSA)
Często wytwarzają leukocydynę PVL
Odpowiadają za ciężkie martwicze zapalenie skóry,
tkanki podskórnej, ropnie i martwicze zapalenie
płuc (często powikłanie grypy)
Sytuacja alarmująca !!!
Staphylococcus aureus
oporność na meticylinę - epidemiologia
Częstość występowania MRSA w zakażeniach krwi w Europie w latach
1999-2007 wzrosła z 16 do 22 % (wg danych EARSS)
Mediana częstości zakażeń krwi szczepami MRSA wynosi w Europie
3,5 przypadka na 100 000 pacjentodni
W posiewach krwi
dane EARSS 2007
Belgia 23%
Dania <1%
Czechy 13%
Hiszpania 25%
Francja 26%
Grecja 48%
Wielka Brytania 36% (2006-42%)
Irlandia 38% (2006-42%)
Rumunia 26% (2006-55%)
Polska 19% (1999-2000)
Polska 20% (2006) 15% (2007)
Dla wszystkich zakażeń Polska
średnio 21,9% w 2005 roku
W.Hryniewicz
Pałeczki Enterobacteriaceae
Największy problem terapeutyczny
stanowią szczepy wytwarzające
ß-laktamazy o ciągle rozszerzającym się
spektrum substratowym
ESBL
Najbardziej obecnie groźne
karbapenemazy typu KPC (K.
pneumoniae) i ostatnio NDM-1
Enterobacteriaceae - ESBL+
• Wrażliwość jedynie na karbapenemy
(imipenem, meropenem, ertapenem)
• Wrażliwość niektórych gatunków na
kolistynę
Klebsiella pneumoniae KPC+
(karbapenemaza)
• Oporność na wszystkie grupy antybiotyków
beta-laktamowych
• Wrażliwość na kolistynę, tigecyklinę, niekiedy
amikacynę lun gentamycynę.
• Wymaga najostrzejszych działań w kontroli
zakażeń
Oporność na antybiotyki - jak rozwiązać
problem?
monitorowanie oporności i stosowania antybiotyków
lepsze wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej
opracowanie praktycznych zaleceń dotyczących
diagnostyki klinicznej i antybiotyków w terapii i
profilaktyce (standardy w oparciu o EBM)
przystosowanie ogólnokrajowych zaleceń do lokalnej
sytuacji epidemiologicznej
Rekomendacje
• Nie obejmują tylko wyboru antybiotyku
• Opierają się na analizie tzw. „critical
pathway” tj . Kluczowych decyzji
podejmowanych przez lekarza
Pozaszpitalne zapalenie płuc –
krytyczne decyzje
• Wskazania do hospitalizacji
• Metody diagnostyczne
• Wybór antybiotyku
• Przejście na leczeniu p/o
• Ocena leczenia
• Badania kontrolne
• Wypisanie pacjenta do domu
Jak powstają rekomendacje?
analiza rekomendacji międzynarodowych
analiza danych krajowych
szeroka konsultacja
wielodyscyplinarna grupa ekspertów
Czy zdajemy sobie sprawę?
www.antybiotyki.edu.pl
Dlaczego rekomendacje?
Zróżnicowanie antybiotykowrażliwości
miedzy krajami, ośrodkami,itp
Wielooporność drobnoustrojów,
niekiedy oporność na wszystkie dostępne
antybiotyki i chemioterapeutyki
Dlaczego rekomendacje?
dostęp do informacji
bezpieczeństwo pacjenta
ochrona antybiotyków – korzyść
epidemiologiczna
kontrola oporności drobnoustrojów
oszczędność
Jakie rekomendacje?
oparte na udowodnionej skuteczności klinicznej danego
leku, potwierdzonej w badaniach randomizowanych z
podwójnie ślepą próbą (EBM)
zarejestrowanych wskazaniach (materiały informacyjne)
oparte na rzetelnych danych epidemiologicznych,
uwzględniających krajowe dane na temat najczęstszych
czynników etiologicznych i ich wrażliwości na antybiotyki
Uwzględniających parametry PK/PD
Wielodyscyplinarna grupa ekspertów
Rola rekomendacji (1)
wskazanie tendencji we współczesnej
antybiotykoterapii
bieżąca
bieżąca analiza sytuacji oporności w Polsce
i na świecie
dane farmakologiczne i
farmakoekonomiczne
wskazówka wyboru kierunku
antybiotykoterapii
Rola rekomendacji (2)
praktyczna pomoc dydaktyczna na każdym
etapie edukacji
program jakości usług medycznych
ułatwienie etycznych relacji między
lekarzami, aptekarzami a przemysłem
farmaceutycznym
Ograniczenia rekomendacji
uogólnienia
dotyczą typowych sytuacji klinicznych
odstępstwo od schematu musi być
świadome
Przyczyny szybkiego narastania
oporności na antybiotyki (1)
(Nad)używanie i niewłaściwe stosowanie
antybiotyków w medycynie
(Nad)używanie i niewłaściwe stosowanie
antybiotyków
W leczeniu zakażeń wirusowych – przeziębienie,
grypa, ostre zapalenie oskrzeli, ostre zapalenie jelit
W zakażeniach , w których jest często wystarczająca
interwencja chirurgiczna W samoograniczajacych się
bakteryjnych zakażeniach ukł. pokarmowego
Niezgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i
rekomendacjami opartymi o EBM
Przyczyny szybkiego narastania
oporności na antybiotyki (2)
bagatelizowanie problemu przez
świadczeniodawców i płatników usług
Pamiętajmy i działajmy
• Najskuteczniejsza terapia to terapia celowana
(znany drobnoustrój i znana wrażliwość na
antybiotyki)
• Terapia empiryczna musi być oparta na
lokalnych danych epidemiologicznych
• Musi być oparta na udowodnionej
skuteczności (EBM), zarejestrowanych
wskazaniach i zaleceniach powaznych
towarzystw naukowych
W.Hryniewicz