docpobierz upoważnienie
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz upoważnienie
Właściciel / osoba upoważniona lub dane firmy .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. Nr dow.osob............................. Pesel......................................... NIP........................................... Cesja w banku......................... Adres banku............................. Warszawa dn............................ UPOWAŻNIENIE / ZLECENIE NAPRAWY Niniejszym upoważniam Tomasza Janikowskiego działającego pod firmą Janicar z siedzibą w Warszawa-Mory przy ul.Poznańskiej 40 do dokonania: naprawy (w tym m.in. do zakupu w imieniu moim / firmy niezbędnych do naprawy części samochodowych zgodnie z oceną techniczną /kalkulacją T.U.) oraz rozliczenia szkody komunikacyjnej z dnia.................................... dotyczącej samochodu marki ..................................o nr rej.......................... likwidowanej ubezpieczyciela .................................................................................................................................... przez pod nr ................................................................................................................................................... Ponad to upoważniam Pana Tomasza Janikowskiego do prowadzenia w moim imieniu wszelkich spraw formalno-prawnych ( w tym również zlecenia wszczęcia i prowadzenia procesu przed sądem), a także do dokonywania rozliczeń finansowych, kwitowania i odbioru należności związanych z likwidacją w/w szkody oraz udzielania dalszych pełnomocnictw, w tym procesowych. Jednocześnie zobowiązuję się nie odbierać osobiście należnej kwoty odszkodowania. Jeżeli z ustalonych okoliczności, warunków ubezpieczenia AC/OC lub innych tytułów ( np.udział własny, nie uregulowana rata składki, zaniżenie zniżek za bezwypadkową jazdę, brak zgody banku na dokonanie wypłaty, brak ustalenia odpowiedzialności etc.) będzie wynikało , że kwota przyznanego odszkodowania jest niższa od kosztu dokonanej naprawy zobowiązuję się w terminie 14 dni od powiadomienia o powyższym dokonać dopłaty na konto Tomasza Janikowskiego. W przypadku odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela zobowiązuję się uregulować należność za dokonanie naprawy w/w samochodu w terminie 30 dni. Kwoty należne za naprawę wyżej wymienionego samochodu proszę i polecam przelać na konto: BANK BPH 13 1060 0076 0000 4041 3007 1996 Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i wygasa w dniu całkowitego rozliczenia kosztów naprawy samochodu.
