pobierz

Transkrypt

pobierz

Acta Haematologica Polonica 2010, 41, Nr 3, str. 381–393
PRACA POGLĄDOWA – Review Article
BEATA PIĄTKOWSKA-JAKUBAS, ALEKSANDER B. SKOTNICKI
Czynniki prognostyczne w ostrej białaczce szpikowej
Prognostic factors in acute myeloid leukaemia
Katedra i Klinika Hematologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Aleksander B. Skotnicki
STRESZCZENIE
Współczesne postępowanie terapeutyczne u chorych na ostrą białaczkę szpikową (AML) uwzględnia wiele czynników takich jak wiek chorego, stan ogólny oraz charakterystykę cytogenetyczną i molekularną komórek blastycznych.
W ostatnim czasie wykryto wiele zmian na poziomie molekularnym w tym mutacje i zaburzenia ekspresji genów,
które wymykały się metodom diagnostyki cytogenetycznej. Jesteśmy w okresie intensywnych badań nad zrozumieniem wpływu heterogeniczności genetycznej i molekularnej AML na biologię, przebieg kliniczny i rokowanie w tym
schorzeniu.
W artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat znaczenia prognostycznego zmian cytogenetycznych, genetycznych i epigenetycznych oraz oceny minimalnej choroby resztkowej w ostrej białaczce szpikowej.
SŁOWA KLUCZOWE: Ostra białaczka szpikowa – Czynniki prognostyczne
SUMMARY
Current management of patients with acute myeloid leukemia (AML) is determined by a number of factors including
age, performance status and the cytogenetic and molecular characteristics of the leukemic cells. Numerous genetic
abnormalities (gene mutations, gene expression abnormalities) that escape cytogenetic detection have more recently
been discovered. We are now in the process of trying to understand the biological, clinical and prognostic
implications of the genetic and molecular heterogeneity in AML
This review presents recent insights into the prognostic impact of chromosomal and particular genomic and
epigenetic abnormalities as well as the role of quantitative methods of minimal residual disease assessment in AML.
KEY WORDS: Acute myelogenous leukemia – Prognostic factors
WSTĘP
Ocena zmian cytogenetycznych w komórkach blastycznych u chorych na ostrą białaczkę szpikową
umożliwia oszacowanie rokowania i zaplanowanie leczenia dostosowanego do stopnia ryzyka, które
może być korzystne jak w przypadku obecności kariotypu z t(8;21)(q22;q22) lub skrajnie niekorzystne w przypadku wykrycia aberracji 3q26. Wykrycie niektórych powtarzalnych zmian genetycznych
np. w obrębie genu dla receptora retinoidów w ostrej białaczce promielocytowej pozwala na użycie
terapii celowanej. Rozwojowi genetyki molekularnej i genomiki zawdzięczamy poznanie zmian dokonujących się w komórkach białaczkowych na poziomie genów (mutacje, zmiany ekspresji) oraz zmian
epigenetycznych (zmiany ekspresji genów nie mające związku ze zmianami sekwencji DNA). Pozwoliło to na głębsze poznanie biologii procesu białaczkowego, stworzenie modelu tzw. „dwóch uderzeń”
tłumaczącego uwarunkowania genetyczne dla jego powstania. Według tej teorii do rozwoju ostrej białaczki dochodzi w wyniku dwóch zdarzeń. Pierwsze „uderzenie” prowadzi do aktywacji kinaz tyrozy-
382
B. PIĄTKOWSKA, A.B. SKOTNICKI
nowych oraz mutacji białek sygnałowych przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego tym samym zapoczątkowania mechanizmu proliferacji, w wyniku drugiego „uderzenia” dochodzi do mutacji genów
czynników transkrypcyjnych powodujących zahamowanie dojrzewania progenitorów [1].
Ujawnienie heterogenności AML na poziomie genetycznym i molekularnym doprowadziło do wyłonienia nowych potencjalnych i udowodnionych czynników ryzyka np. korzystnie rokujących mutacji genu czynnika transkrypcyjnego CEBPA (CCAAT enhancer binding factor alpha) czy nukleofosminy-1 (NPM1) oraz niekorzystnie rokującej duplikacji genu MLL (PTD- MLL, partial tandem duplications of the MLL gene).
Identyfikacja nowych markerów genetycznych umożliwia także monitorowanie efektów leczenia
przy pomocy ilościowych badań molekularnych (ocena minimalnej choroby resztkowej) oraz przewidywanie zagrażającej wznowy, szczególnie w przypadku braku markerów immunofenotypowych i cytogenetycznych. Ważnym zagadnieniem jest próba oceny w jakim stopniu nowe czynniki ryzyka stanowią o wynikach leczenia i w jakim stopniu korelują z dotychczas uznanymi czynnikami rokowniczymi.
Zmiany cytogenetyczne w ostrej białaczce szpikowej
Nabyte aberracje chromosomalne, do których należą zmiany strukturalne oraz liczbowe takie jak
trisomie (obecne przynajmniej w 2 metafazach) i monosomie (stwierdzane w minimum 3 metafazach),
wykrywa się u 50–60% dorosłych chorych. W 10–20% przypadków kariotyp zawiera conajmniej 3
zmiany chromosomalne (tzw. kariotyp złożony, complex karyotype), u 40–50% chorych nie udaje się
stwierdzić w klasycznym badaniu cytogenetycznym żadnych zmian (kariotyp prawidłowy). Na podstawie analizy dużych grup badawczych (MRC, CALGB, SWOG/ECOG) zaproponowano podział chorych na trzy grupy ryzyka cytogenetycznego w zależności od znaczenia rokowniczego wykrywanych
zmian chromosomalnych. Należy zaznaczyć, że klasyfikacja zmian cytogenetycznych odnosi się do
przypadków AML diagnozowanych de novo u pacjentów poniżej 60 roku życia [2, 3].
Grupa chorych o korzystnym rokowaniu charakteryzuje się obecnością w kariotypie translokacji
t(8;21)(q22;q22) (częstość występowania 7%) oraz zmian o charkterze inv(16)(p13q22) lub
t(16;16)(p13;q22) (częstość występowania 8%) lub translokacji t(15;17)(q22;q12)( częstość występowania 5–15%). W przypadku t(8;21), inv(16)/ t(16;16) zmiany na poziomie molekularnym dotyczą
rearanżacji genów kodujących podjednostki alfa lub beta CBF(tzw. core binding factor), czynnika transkrypcyjnego odpowiedzialnego za dojrzewanie komórek. W przypadku t(8;21) gen RUNX1(AML1)
kodujący podjednostkę alfa CBF ulega fuzji z genem RUNX1T1 (ETO) natomiast w przypadku
inv(16)/t(16;16) gen CBFB kodujący podjednostkę beta tworzy fuzję z genem MYH11. Białka kodowane przez geny fuzyjne CBF działają jak inhibitory dojrzewania komórek hematopoetycznych [4, 5,
6].
Wprowadzenie do terapii u chorych na AML ze zmianami w obrębie CBF wysokich dawek arabinozydu cytozyny znacząco poprawiło odsetek całkowitych remisji (CR 85–89%) oraz całkowite przeżycie chorych (OS 50–60%). Pomimo tego, jak wskazują wyniki dużego badania CALGB długoletnie
przeżycie osiąga tylko około 45–50% chorych z tym podtypem białaczki [3]. Ostatnio zwrócono uwagę
na występujące w CBF AML (u 20–45% chorych) mutacje genu KIT (kodującego receptor kinazy
tyrozynowej III typu), które mogą mieć wpływ na pogorszenie rokowania (OS i EFS) zwłaszcza w
przypadku mutacji 17 eksonu genu. Wykazano również, iż chorzy z inv(16) w przypadku każdej mutacji KIT (w 8 i/lub 17 eksonie) mają wyższe ryzyko wznowy w porównaniu do chorych nie wykazujących obecności mutacji [7].
Chorych z prawidłowym kariotypem (bez widocznych w mikroskopie świetlnym zmian chromosomalnych) oraz pojedynczymi aberracjami o nieustalonym znaczeniu rokowniczym (tzw. others) zalicza się do grupy pośredniego ryzyka (40–60% AML), w której relatywnie odsetek CR, ryzyko nawrotu
i wskaźnik OS (ok.24–42%) są gorsze w porównaniu do chorych z grupy korzystnego ryzyka cytoge-
383
netycznego. Ta grupa ryzyka cytogenetycznego jest najbardziej heterogenna pod względem rokowania,
co jest związane z występowaniem szeregu mutacji i zmian ekspresji genów wpływających na wyniki
leczenia. Do niekorzystnie rokujących zmian chromosomalnych zaliczamy monosomie i delecje -5 ,-7
del(5q), del (7q), zmiany w obrębie 3q, 3q26, 11q23, 17p oraz t(6;9).
Kariotypy złożone z kilku (minimum 3) zmian klonalnych stanowią o skrajnie niekorzystnym rokowaniu. Na podstawie oceny wyników leczenia w grupie 1940 chorych poniżej 60 r.ż., u których wykonano badanie cytogenetyki stwierdzono, że utrata jednego chromosomu wiąże się z wybitnie niekorzystnym rokowaniem, najczęściej opisywaną monosomią była utrata chromosomu 7 pary. Wyniki
przeżycia (średni wskaźnik 4 letniego OS 13%) nie różniły się istotnie w zależności od wykrywanego
typu monosomii (–17/17p- -18,-20). Według przyjętej w omawianej pracy definicji kariotyp monosomalny (MK, monosomal karyotype) to kariotyp, w którym stwierdza się przynajmniej 2 autosomalne
monosomie lub jedną autosomalną monosomię z obecnością jednej lub więcej cytogenetycznych zmian
strukturalnych . Dodatkowe kopie chromosomów ( trisomie, tetrasomie), obecność chromosomów pierścieniowych (ring chromosomes) lub markerów chromosomów oraz zmiany strukturalne występujące
w ramach kariotypu złożonego wydają się mieć mniejsze znaczenie dla rokowania w porównaniu do
kariotypu złożonego z obecnością MK.
Autorzy zaproponowali indeks prognostyczny w oparciu o powszechnie przyjętą stratyfikację prognostyczną ECOG/SWOG z uwzględnieniem braku lub obecności MK. Wydzielono 4 grupy chorych: 1) CBF AML o względnie dobrym rokowaniu, 2) AML z prawidłowym kariotypem lub z izolowaną zmianą –X lub –Y o pośrednim rokowaniu, 3) AML z kariotypem wykazującym różne zmiany
cytogenetyczne nie wykazujący cech MK – o niekorzystnym rokowaniu (4-letni OS 26 ± 2%), 4) AML
z kariotypem spełniającym kryteria MK o skrajnie niekorzystnym rokowaniu z niskim odsetkiem remisji, wysokim ryzykiem wznowy (4-letni OS 4 ± 1%) [8].
Znaczenie prognostyczne zmian molekularnych w ostrej białaczce szpikowej
W około 40–45% przypadków AML nie wykrywa się zmian klasycznymi technikami cytogenetycznymi. W ostatnim czasie wiele uwagi poświęca się znaczeniu zmian genetycznych wykrywanych
na poziomie molekularnym pozwalających na wyodrębnienie zwłaszcza u pacjentów z prawidłowym
kariotypem komórek blastycznych podtypów różniących się przebiegiem klinicznym i rokowaniem co
zostało już częściowo uwzględnione w nowej klasyfikacji ostrych białaczek szpikowych wg WHO
2008 [9].
Mutacje genów możemy podzielić na wpływające na proces transkrypcji, aktywujące proliferację
oraz wpływające na cykl komórkowy i apoptozę komórek białaczkowych.
Zmiany biomolekularne wpływają bezpośrednio na procesy transkrypcji jak np. wzajemna translokacja w białaczkach CBF czy gen fuzyjny PML-RARA (promyelocytic leukemia gene -retinoic acid
receptor alpha), oraz pośrednio np. rearanżacje genu MLL (mixed-lineage leukemia gene), mutacje
punktowe, delecje i insercje genów np. mutacje genu RUNX1 (Runt-related transcription factor 1).
Rokowanie w AML z mutacjami CBF i PML-RARA jest korzystne, o ile nie towarzyszą im dodatkowe zmiany pogarszające rokowanie (mutacja KIT-D816 i FLT3-ITD) [10, 11, 12]. Rearanżacje genu
MLL z różnymi partnerami genowymi (tzw. MLL/11q23) prowadzą do zaburzenia prawidłowej funkcji
genu w procesie transkrypcji oraz ekspresji genu HOX (Homeobox gene) kluczowego dla prawidłowej
proliferacji oraz różnicowania macierzystych i progenitorowych komórek hematopoetycznych [13, 14].
Najczęstszą mutacją genu MLL jest częściowa tandemowa duplikacja (MLL-PTD), polegająca na wewnątrzgenowej duplikacji eksonów 2–6 lub 2–8. Zmiana zachodząca w jednym allelu kodującym gen
MLL jest wystarczająca, aby wystąpiła transformacja białaczkowa. MLL-PTD stwierdza się u około 5–
10% dorosłych chorych na AML z prawidłowym kariotypem. Mutacje MLL mają niekorzystny wpływ
na rokowanie u tych chorych [15].
384
Na proces transkrypcji mogą też wpływać mutacje genów kodujących białka transkrypcyjne takich
jak CEBPA (CCAAT enhancer binding factor alpha) i RUNX1(AML1). Gen CEBPA odgrywa kluczową rolę w regulacji granulopoezy. Jeśli mutacja CEBPA jest jedyną zmianą molekularną u chorych
z prawidłowym kariotypem wiąże się z korzystnym rokowaniem [16, 17, 18].
Drugą grupę stanowią mutacje aktywujące proliferację komórek. Należą do niej mutacje genu
FLT3: FLT3-ITD oraz duplikacja domeny dla kinazy tyrozynowej FLT3 (FLT3-TKD). Zmiany konformacyjne domeny kinazy w wyniku duplikacji powodują autofosforylację i aktywację receptora bez
udziału ligandu prowadząc do autonomicznej proliferacji komórek . Mutacja FLT3-ITD wykrywana
jest w 25–35% przypadków AML i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem natomiast znaczenie prognostyczne FLT3-TKD (występującego w 7–8% AML) nie jest jednoznacznie ustalone [19, 20, 21]. Do
tej grupy zalicza się również mutacje genu RAS (Ras viral oncogene homolog gene) odgrywającego
rolę w regulacji cyklu komórkowego i różnicowania poprzez białka RAS. Mutacje wpływają na białka
NRAS, KRAS i HRAS i są wykrywane w AML z prawidłowym kariotypem (ok. 9–14% przypadków),
w CBF AML z obecnością inv(16)/t(16;16) (ok. 40% przypadków) oraz w AML z inv(3)/t(3;3) (ok.
25% przypadków). Nie ustalono dotąd jednoznacznie znaczenia prognostycznego mutacji NRAS, wydaje się, że w przypadku obecności tej mutacji chorzy odnoszą korzyść z zastosowania wysokich dawek cytarabiny w okresie konsolidacji [22].
Trzecią grupę stanowią mutacje genów kontrolujących cykl komórkowy i apoptozę: mutacje NPM1
(nucleophosmin -1) i delecje genu TP53 (kodującego białko p53). Obecność mutacji NPM1, bez towarzyszących innych zaburzeń molekularnych u chorych z prawidłowym kariotypem wiąże się z korzystnym rokowaniem. Delecje genu TP53 zlokalizowanego w obrębie fragmentu 17p, występują u 10%
chorych na AML, częściej stwierdza się je w białaczkach wtórnych do chemio- i radioterapii oraz
w przypadku kariotypu złożonego [23].
Charakterystyka markerów molekularnych o niekorzystnym rokowaniu
Gen EVI 1
Pierwotnie gen EVI 1(ecotropic viral integration 1 site) został zidentyfikowany u myszy jako miejsce częstej insercji retrowirusów, wywołujący u tych zwierzat ostrą białaczkę szpikową. Ludzki gen
EVI1 znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 3 i składa się z 12 eksonów, w tym 10 eksonów
kodujących białko będące czynnikiem transkrypcyjnym, o masie 145 kDa.
Gen EVI1 tworzy fuzje z wieloma partnerami genowymi: AML1-EVI1, AML1-MDS1-EVI1,
MDS1-EVI1, ETV6-MDS1-EVI1 (gdzie ETV6 odpowiada genowi TEL) [24].
Gen EVI1 u człowieka jest protoonkogenem, wykazano, że translokacja w miejscu złamania chromosomu 3 przed ostatnim eksonem kodującym gen EVI 1 (ekson 12), może wywołać przemianę blastyczną w przewlekłej białaczce szpikowej, w badaniu kariotypu widoczna jest wówczas zmiana
inv(3)(q21q26) [25]. Stwierdzono, że pojawienie się genu fuzyjnego AML/EVI-1 w wyniku translokacji t(3;21) może wywołać ostrą białaczkę szpikową [26].
Mechanizm onkogennego działania genu EVI1 nie jest dokładnie poznany. Wiadomo, że czynnik
transkrypcyjny GATA-1 (odpowiedzialny za prawidłowe różnicowanie się komórek) wiąże się z sekwencją GATA w rejonie promotora genów docelowych, których transkrypcja jest blokowana przez
gen EVI1, prowadzi to do zahamowania dojrzewania w układzie mielo- i erytropoetycznym. Nieprawidłowa ekspresja genu EVI 1 jest jednym z czynników przyczyniających się do przekształcenia blastycznego w zespołach mielodysplastycznych [27]. Gen EVI1 hamuje także działanie białek kontrolujących transkrypcję, między innnymi białka Smad3 będącego aktywatorem transkrypcji TGF-beta
(transforming growth factor beta) tym samym powodując supresję działania TGF-beta, jednego z ważniejszych czynników kontrolujących proliferację, różnicowanie i apoptozę komórek [28]. W ostrej bia-
385
łaczce szpikowej gen fuzyjny AML1-MDS1-EVI1 prawdopodobnie hamuje ekspresję genu CEBPA
[29].
Zwiększona ekspresja genu EVI1, lub obecność MDS1-EVI1(ME) (altenatywny transkrypt genu
EVI1) występuje u około 10% wszystkich chorych na AML. Wysoką ekspresję tego genu wykazano
w przypadku 1–3% AML z grupy wysokiego ryzyka cytogenetyczngo ze zmianami w obrębie krótkiego
ramienia chromosomu 3 (3q26). Wysoką ekspresję genu EVI1 stwierdza się również u około 10–15%
chorych na AML z prawidłowym kariotypem komórek blastycznych. Wysoka ekspresja EVI1 niezależnie od tego czy jest związana ze zmianami w obrębie 3q26 czy obecnością alternatywnego transkryptu genu EVI1 wiąże się ze skrajnie niekorzystnym rokowaniem. W badaniu oceniającym wyniki
leczenia 41 chorych z AML wykazujących wysoką ekspresję genu EVI1 wskaźniki EFS i OS wynosiły
odpowiednio 3 i 13% [30].
Mutacja FLT3- ITD
Gen FLT3 (FMS-like tyrosine kinase) koduje białko należące do III klasy receptorów o aktywności kinazy tyrozynowej, zlokalizowany jest na chromosomie 13 (q12.2) i składa się z 24 eksonów.
Ludzki homolog genu został sklonowany z cDNA pochodzącego z komórek macierzystych i nazwany
pierwotnie STK-1 (stem cell tyrosine kinase 1).
Białko kodowane przez FLT3 wykazuje homologię w stosunku do innych receptorów o aktywności
kinaz tyrozynowych między innymi: KIT, FMS oraz PDGFR alfa i beta (platelet-derived growth factor receptor alfa i beta).
Ekspresję genu FLT3 stwierdza się w prawidłowych hematopoetycznych komórkach macierzystych i progenitorowych (HSPCs) a jego ekspresja zanika w komórkach ulegających dalszemu różnicowaniu [31, 32].
Aktywacja receptora FLT3 w wyniku mutacji wywołuje jego autofosforylację, jak również pośrednio lub bezpośrednio autofosforylację wielu białek (między innymi GAB1, GAB2, SHP-2, STAT5a,
CEBPA). Badania nad tymi białkami wykazały właśnie, że główny szlak transdukcji sygnałów prowadzi od FLT3 poprzez kinazę PI-3/AKT/RAS/MAPK i STAT5. Konstytutywna (autonomiczna) aktywacja FLT3 wywołuje również zmiany w ekspresji genów (zmniejszenie lub zwiększenie ich ekspresji) w tym między innymi zwiększenie ekspresji genu CEBPA, EVI 2. W ostrej białaczce szpikowej
występowanie mutacji FLT3 i RAS wzajemnie się wyklucza, ponieważ białko RAS bierze udział
w szlaku transdukcji sygnałów zapoczątkowanego mutacją FLT3, nie jest więc możliwa jednoczesna
mutacja obu genów [33, 34]. Konsekwencją mutacji FLT3-ITD jest ostatecznie aktywacja proliferacji,
zahamowanie apoptozy oraz różnicowania komórek.
Mutacje FLT3 dotyczą najczęściej domeny przezbłonowej oraz domeny drugiej kodonu 835 (mutacje punktowe) lub 836 (delecje). Długość i miejsce zduplikowanego fragmentu DNA różni się w poszczególnych przypadkach i może dotyczyć od 3 do 400 nukleotydów w eksonie 14–15, który koresponduje z tak zwaną domeną przezbłonową białka FLT3. Zmiany konformacyjne tej domeny w wyniku duplikacji ITD powodują jak wspomniano wyżej nieprawidłową aktywację receptora niezależną od
ligandu [35].
Mutacja FLT3-ITD opisana została po raz pierwszy przez Nakao i wsp. w 1996 roku i występuje
u około 20–35% dorosłych chorych na AML do 60 roku życia z prawidłowym lub pośrednim kariotypem komórek blastycznych oraz w ostrej białaczce promielocytowej (ok. 30% przypadków), rzadziej
wykrywana jest w AML ze złożonym kariotypem oraz w CBF AML [36].
Wykazano, że w przypadkach AML z obecnością mutacji FLT3-ITD. występuje zazwyczaj wysoka
leukocytoza oraz wysoki odsetek blastów w szpiku. Obecność mutacji ma niekorzystny wpływ na rokowanie, wyrażające się zwiększonym ryzykiem wznowy oraz skróceniem czasu całkowitego przeżycia chorych. Aktualnie uważa się, że rokowanie w przypadku obecności mutacji FLT3-ITD zależy od
stosunku ilościowego allelu zmutowanego do allelu tzw. dzikiego (prawidłowego, wild- type FLT3,
386
WT-FLT3) [98, 99]. Zjawisko istnienia różnic w stosunku ilościowym allelu zmutowanego do dzikiego
świadczy o tym, że w części komórek nastąpiła utrata heterozygotyczności (LOH-loss of heterosigoty)
co powoduje zwiększoną niestabilność genetyczną komórek.
Wykrywa się 5 wariantów duplikacji różniących się długością zduplikowanego fragmentu DNA
oraz stosunkiem mutant/wild-type, nie określono dotąd jednoznacznie czy różnią się one znaczeniem
rokowniczym [37].
Ostatnio zwrócono uwagę na zależności pomiędzy FLT3-ITD i innymi mutacjami wykrywanymi
u chorych na AML, dotyczy to zwłaszcza mutacji genu NPM1 (nucleophosmin 1 gene) odpowiedzialnego za zachowanie integralności DNA i prawidłową funkcję białek supresorowych p53 i p19 (ARF).
Mutacja NPM1 występuje u około 45–60% chorych na AML z prawidłowym kariotypem blastów i może współistnieć z mutacją z FLT3-ITD [38].
Według stanu aktualnej wiedzy obecność FLT3-ITD ma niekorzystne znaczenie rokownicze, większość autorów wskazuje na konieczność wykonywania allotransplantacji szpiku w przypadku obecności tej mutacji [39].
Gen BAALC
Gen BAALC (brain and acute leukemia cytoplasmic) zlokalizowany jest na krótkim ramieniu
chromosomu 8 (8q22.3). Zidentyfikowano osiem transkryptów genu BAALC: transkrypty 1-6-8 (białko
złożone z 145 aminokwasów) i 1-8 (białko złożone z 54 aminokwasów) wykrywane w tkance neuroektodermalnej, transkrypty powstające na skutek alternatywnego składania RNA (splicing) wykrywane
we wczesnych (wspólnych dla układu mielo- ,erytro- i limfopoetycznego) progenitorowych komórkach
hematopoetycznych.
W prawidłowo różnicujących się komórkach szpiku ekspresja genu zanika wraz z dojrzewaniem
komórek hematopoetycznych [40].
W ludzkich komórkach białaczkowych wykryto transkrypty: 1-2-6-8, 1-2-5-6-8, 1-2-3-6-8 kodujące niestabilne białka (przeciętnie złożone z 80 aminokwasów), co więcej nie wykazujące homologii
z żadnym znanym białkiem lub domeną białkową. Wykazano ekspresję genu BAALC w komórkach
blastycznych krwi obwodowej i szpiku u chorych na ostrą białaczkę szpikową, ostrą białaczkę limfoblastyczną oraz w przełomie blastycznym w przewlekłej białaczce szpikowej. Wysoką ekspresję genu
stwierdza się u około 65% dorosłych chorych na de novo AML poniżej 60 roku życia z prawidłowym
kariotypem blastów. Wysoka ekspresja BAALC w połowie przypadków jest zmianą izolowaną (brak
FLT3-ITD, MLL-PTD oraz mutacji CEBPA).
Wykazano, że wysoka ekspresja BAALC u chorych z prawidłowym kariotypem blastów pogarsza
rokowanie niezależnie od współistnienia innych mutacji (CEBPA oraz FLT3-ITD). W jedynym opublikowanym dotąd badaniu przeprowadzonym przez grupę badawczą CALGB oceniającym znaczenie
ekspresji BAALC u chorych na AML (N=307, w tym u 86 pacjentów o prawidłowym kariotypie) wykazano, że chorzy o wysokiej ekspresji genu BAALC wykazywali mniejszą liczbę leukocytów w chwili
rozpoznania oraz brak obecności podtypu monocytowego w porównaniu do chorych wykazujących
niską ekspresję genu. Analiza wielowariantowa wykazała, że wysoka ekspresja BAALC oraz wysoki
stosunek ilościowy alleli FLT3-ITD/WT-FLT3 były jedynymi czynnikami wpływającymi na wyższy
odsetek wznów i gorszy OS w grupie chorych z prawidłową cytogenetyką. Ponadto w grupie chorych
z wysoką ekspresją BAALC pacjenci poddani allotransplantacji mieli mniejsze ryzyko wznowy w porównaniu do chorych poddanych autotransplantacji [41].
Gen ERG
Gen ETS (ETS-related gene) wraz z innymi genami rodziny ETS jest efektorem „zstępujących”
szlaków transdukcji sygnałów zaangażowanych w regulację proliferacji, różnicowania oraz apoptozy
387
komórek. Zlokalizowany jest na ramieniu krótkim chromosomu 21 w pozycji 21q22. Ekspresję genu
wykryto u dorosłych chorych na ostrą białaczkę szpikową ze złożonym kariotypem oraz na białaczkę
limfoblastyczną T-komórkową a także u chorych z guzem Ewinga oraz rakiem prostaty [42, 43].
Wydaje się, że nadekspresja genu ETS2 i/lub APP może mieć znaczenie dla leukemogenezy
w przypadku, kiedy dochodzi do utraty (w wyniku zmian fragmentu chromosomu 17p13.1) proapoptotycznie działającego genu p53 (tzw.strażnika genomu) [44].
Uważa się, że wysoka ekspresja ERG wykrywana u chorych na AML z prawidłowym kariotypem
może mieć negatywny wpływ na rokowanie. W dwóch niezależnych badaniach w grupie 84 i 121 chorych na AML z prawidłowym kariotypem wykazano, że wysoka ekspresja genu ERG wpływa na
zwiększenie ryzyka wznowy i pogorszenie OS w porównaniu do chorych wykazujących niską ekspresję
genu. W cytowanych badaniach wysoka ekspresja ERG i obecność mutacji FLT3-ITD były niezależnymi czynnikami ryzyka dla wznowy i całkowitego przeżycia. W analizie przeprowadzonej osobno
dla grupy chorych FLT3-ITD negatywnych, wysoka ekspresja ERG i obecność MLL-PTD były czynnikami wpływającymi na skrócenie czasu trwania remisji [45, 46].
Gen MN1
Gen MN1 (meningioma 1), zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 22 pary (22q11), opisany został po raz pierwszy w 1995 roku u chorego z meningioma, w obrębie translokacji
t(4;22)(p16;q11) [47]. Wykazano, że MN1 może występować jako gen fuzyjny z TEL i ETS (geny
czynników transkrypcyjnych) u chorych na AML i MDS z obecnością t(12;22)(p13;q11) [48].
Uważa się, że u człowieka białko fuzyjne MN1-TEL stymuluje proliferację komórek progenitorowych oraz hamuje ich różnicowanie. Gen MN1 pełni rolę koaktywatora transkrypcji w ramach kompleksu RAR-RXR, synergistyczna aktywacja transkrypcji następuje, gdy dochodzi do połączenia MN1
oraz RAR/RXR ligand (MN1/RAR-RXR/ RA) [49].
Zwrócono uwagę, że u chorych na AML w starszej grupie wiekowej leczonych chemioterapią w połączeniu z ATRA (all trans retinoic acid) przeżycie wolne od wznowy zależało od ekspresji genu MN1niska ekspresja związana była z wydłużeniem przeżycia w porównaniu do chorych z wysoką ekspresją
genu. Fakt ten tłumaczy się brakiem hamującego wpływu MN1 (w przypadku jego niskiej ekspresji) na
receptor dla retinoidów. Podobne obserwacje dotyczyły chorych na ostrą białaczkę promielocytową
leczonych pochodnymi kwasu retinowego, u których w przypadku wysokiej ekspresji genu MN1 efekt
terapeutyczny retinoidów może być zmniejszony [50].
W dotychczasowych nielicznych badaniach wykazano, że wysoka ekspresja MN1 u chorych na
AML z prawidłowym kariotypem blastów koreluje z gorszą odpowiedzią na leczenie indukujące (ocenianą na podstawie aspiracji szpiku w 15 dobie indukcji) oraz gorszymi wskaźnikami przeżycia wolnego od wznowy i całkowitego przeżycia [51].
Charakterystyka markerów molekularnych o korzystnym rokowaniu
Należą do nich mutacja genu dla nukleofosminy oraz mutacje genu CEBPA.
Gen NPM1 koduje nukleofosminę, białko zlokalizowane głównie w jąderku krążące między cytoplazmą a jądrem komórkowym i kontrolujące integralność genomu (poprzez układ p19(ARF)-p53
(ARF-alternate reading frame). Mutacje w eksonie 12 genu NMP1 (delecje, insercje) stwierdzono w
około 45–64% AML z prawidłowym kariotypem, powodują nieprawidłową lokalizację nukleofosminy
(przesunięcie do cytoplazmy).
Obecność mutacji NPM1 w AML z prawidłowym kariotypem wpływa na obecność pewnych cech
klinicznych: częstsze występowanie u kobiet wysoki odsetek blastów w szpiku, podtyp mielomonocytowy lub monocytowy, wysoka leukocytoza w chwili rozpoznania, immunofenotyp z wysoką ekspresją
CD33 oraz brakiem ekspresji CD34 oraz charakterystyczny profil ekspresji genów.
388
Wykazano, że obecność mutacji NPM1 u chorych na AML poprawia przeżycie chorych i zmniejsza
ryzyko nawrotu i może być uznana za niezależny korzystny czynnik prognostyczny. W AML o prawidłowym kariotypie mutacja NMP1 towarzyszy FLT3-ITD w ok. 40% przypadków, w przypadku trisomii chromosomu 8 w 15%. Stwierdzono, że „ochronna” rola mutacji NPM1 nie dotyczy chorych z
obecnością FLT3-ITD, a korzystne rokowanie utrzymuje się jedynie w przypadku chorych wykazujących status WT-FLT3 /mutacja NPM1(+) [52, 53, 54].
Mutacje w obrębie genu CEBPA (tzw. dominant negative mutations) dotyczące regionów kodujących N- i C-końcowe domeny produktu białkowego CEBPA stwierdza się u chorych na AML z prawidłowym kariotypem (ok. 10–18% przypadków), towarzyszą one także często del 9q występującej poza
kariotypem złożonym (ok. 40%). Mutacje genu CEBPA u chorych z prawidłowym kariotypem blastów
przy jednoczesnym braku mutacji FLT3-ITD wiążą się z wyjątkowo dobrym rokowaniem wyrażającym się wysokimi wskaźnikami CR i OS oraz niskim prawdopodobieństwem wznowy. Dotyczy to
jedynie przypadków, kiedy mutacji ulegają oba allele genu CEBPA [55].
Należy wspomnieć, że niska ekspresja niezmutowanego genu CEBPA będąca wynikiem zahamowania jego promotora przez inne onkogeny (np.MDS1-EVI 1) może mieć niekorzystny wpływ na rokowanie [56].
Zmiany epigenetyczne w AML- możliwy nowy czynnik prognostyczny
Zgodnie z definicją są to zmiany ekspresji genów nie mające związku ze zmianami sekwencji DNA.
Mechanizmy te obejmują kondensację chromatyny, metylację DNA oraz modyfikacje białek histonowych (głównie acetylację). Metylacja DNA odbywa się poprzez kowalencyjną modyfikację cytozyn
i jest katalizowana przez metylotransferazy DNA, które przyłączają grupę metylową do węgla 5’
w pierścieniu cytozyny (C) poprzedzającej w sekwencji guaninę (G). Sekwencje CpG zgrupowane są
w genomie w tzw. wyspach CpG, (powtórzenia dwunukleotydu cytozyna – guanina CG). W odróżnieniu od zmian genetycznych są one odwracalne pod wpływem substancji chemicznych (leków).
W prawidłowo funkcjonującej komórce wyspy CpG, zlokalizowane w pobliżu miejsc odgrywających rolę w regulacji ekspresji genów, nie ulegają metylacji. Obecność zmetylowanych dwunukleotydów CpG w regionach paromotorowych powoduje zahamowanie transkrypcji a w konsekwencji brak
ekspresji genu (tzw. wyciszenie genu spowodowane metylacją, suppressor gene silencing). Metyalcja
DNA jest jednym z głównych mechanizmów regulacji ekspresji genów kontrolujących apoptozę i cykl
komórkowy.
Zaawansowane techniki badania genomu oparte na metodzie mikromacierzy lub tzw. platformie sekwencjonowania NGS (Next generation sequencing) umożliwiają badania profilu metylacji regionów
promotorowych DNA w komórkach białaczkowych.
Wykazano, że podtypy AML wyodrębnione na podstawie zmian cytogenetycznych oraz molekularnych wykazują różny profil metylacji DNA. Ostatnio opublikowano badanie, którego autorzy podjęli
próbę pogrupowania AML w oparciu o podobne profile metylacji DNA. Badaniem objęto 344 chorych
na AML spośród których wyłoniono 16 grup, pięć z nich wykazywało odrębne od innych AML profile
metylacji. Osobną grupę stanowili chorzy z AML z mutacjami genu CEBPA. Wśród AML z obecnością
mutacji NPM1 wyróżniono cztery różniące się pod względem epigenetycznym grupy chorych, wykazano ponadto, że białaczki ze zdefiniowanymi zmianami molekularnymi AML1-ETO, CBFB-MYH11
oraz PML-RARA wykazują również specyficzne profile metylacji. Wyróżnione profile metylacji genów oceniono pod względem znaczenia prognostycznego i wykazano, iż mają one niezależny od uznanych czynników ryzyka wpływ na całkowite przeżycie chorych [57].
389
Minimalna choroba resztkowa (MRD) – dodatkowy poremisyjny czynnik prognostyczny
Odpowiedź na leczenie indukujące uważa się za jeden z najistotniejszych niezależnych czynników
prognostycznych u chorych na AML pozwalających na oszacowanie ryzyka wznowy oraz całkowitego
przeżycia [58]. Stosowane kryteria cytomorfologiczne oraz immunofenotypowe z wykorzystaniem
oceny tzw. imunofenotypu związanego z białaczką (LAIP- leukemia associated immunophenotype),
czułość 10–3–10–4, pozwalają na ocenę choroby resztkowej w około 90% przypadków AML [59].
Użycie technik molekularnych o wyższej czułości (10–4–10–6) takich jak badanie ilościowe PCR w
czasie rzeczywistym (RQ-PCR, real time quantitative polymerase chain reaction) umożliwia monitorowanie MRD u chorych, u których stwierdza się obecność specyficznych genów fuzyjnych. Należą do
nich AML z obecnością PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, DEK-CAN oraz genów
fuzyjnych z udziałem MLL [59, 60].
Wykazano, że w przypadku białaczek z obecnością mutacji CBF redukcja transkryptu RUNX1RUNX1T1 lub CBFB-MYH11 po leczeniu indukującym mniejsza niż 2 logarytmy korelowała z gorszym wskaźnikiem przeżycia wolnego od zdarzeń a utrzymywanie się dodatniego wyniku MRD zawsze
poprzedzało wznowę [61].
Wzrost poziomu transkryptu w białaczkach CBF > lub = 1 logarytm względem wartości stwierdzonej w badaniu szpiku w chwili CR (definiowane jako wznowa molekularna) korelowało z niższym
wskaźnikiem LFS (leukemia free survival) oraz we wszystkich przypadkach poprzedzało wznowę hematologiczną [62].
W przypadku AML z prawidłowym kariotypem komórek blastycznych markerami użytecznymi w
ocenie MRD są rearanżacje wewnątrzgenowe: FLT3-ITD, duplikacja genu MLL (MLL-PTD) oraz
mutacje genu NPM1. Należy wspomnieć, że FLT3-ITD może wykazywać niestabilność co wiąże się z
możliwością utraty tego markera w przypadku wznowy, według różnych autorów dotyczy to 5% [63]
lub nawet 17% wznów [64]
Mutacje genu NPM1 cechuje natomiast duża stabilność i uważane są za dostatecznie czuły wskaźnik MRD w przypadku zagrażającej wznowy. Wynika to z faktu, że mRNA NPM1 ulega w komórkach
blastycznych wysokiej ekspresji a czułość oznaczeń z wykorzystaniem RNA jest bardzo wysoka (poniżej 10–6). Wykazano, że spadek liczby kopii genu NPM1 w badaniu RQ-PCR ściśle koreluje z odpowiedzią na leczenie a systematyczne monitorowanie genu NPM1 w okresie poremisyjnym pozwala na
wykrycie wznowy molekularnej [65].
W sytuacji, gdy komórki blastyczne nie wykazują swoistych genów fuzyjnych lub mutacji genów
dla oceny choroby resztkowej wykorzystuje się ocenę ilościową genów, które ulegają nadekspresji w
komórkach białaczkowych. Ponieważ ekspresja genów WT1, PRAME oraz EVI1 wykorzystywanych
do oceny MRD stwierdzana jest w komórkach prawidłowego szpiku i krwi obwodowej czułość oznaczeń jest niższa niż w przypadku oznaczania ilościowego genów fuzyjnych oraz zależna od źródła materiału diagnostycznego (szpik lub krew obwodowa). W przypadku wyjściowej wysokiej ekspresji genu
w komórkach blastycznych możliwe jest osiągnięcie czułości oznaczenia na poziomie 10–4–10–5.
Pierwszym zaproponowanym dla tego celu markerem był gen WT1, który ulega nadekspresji w
około 80–45% przypadków AML. Opublikowane ostatnio badanie European Leukemia Net dotyczyło
standaryzacji oznaczenia WT1 metodą RQ-PCR dla oceny MRD. Względną nadekspresję genu WT1
(w stosunku do poziomu ekspresji genu w krwi obwodowej i szpiku osób zdrowych stanowiących materiał kontrolny) umożliwiającą wykazanie redukcji transkryptu > lub = 2-log po leczeniu indukującym
stwierdzono odpowiednio w krwi obwodowej i szpiku u 46% i 13% chorych na AML. W tej grupie
redukcja transkryptu genu WT1 po leczeniu indukującym była czynnikiem wpływającym na zmniejszenie ryzyka nawrotu (p=0,004) niezależnym od wieku, leukocytozy w chwili diagnozy oraz cytogenetyki. W tym samym badaniu stwierdzono także, iż brak redukcji poziomu transkryptu genu WT1 u chorych po leczeniu konsolidującym poniżej poziomu granicznego wyznaczonego dla zdrowej grupy kontrolnej zwiększa ryzyko nawrotu [66].
390
Dla oznaczania MRD wykorzystuje się również gen PRAME, którego zwiększoną ekspresję
stwierdzono u 30–40% chorych na AML [67]. Równoległe oznaczanie genu WT1 i PRAME pozwala
na zwiększenie czułości monitorownia MRD oraz uniknięcie wyników fałszywie negatywnych w
przypadku zmian ekspresji tylko jednego z genów.
W przypadku chorych z prawidłowym kariotypem komórek blastycznych wykazujących nadekspresję genu EVI1 (ok. 10% chorych), monitorowanie poziomu tego genu w trakcie leczenia ma znaczenie
prognostyczne (czułość oznaczenia wynosi 10–4) [68].
Należy również zaznaczyć, iż ocena choroby resztkowej oparta na pomiarze ekspresji genów w
tym WT1 na obecnym etapie standaryzacji badań (zmienna czułość) pozwala ocenić wczesną odpowiedź na leczenie, natomiast nie jest optymalną metodą dla systematycznego monitorowania chorych
w okresie remisji.
Powyższe dane wskazują, że MRD może służyć jako dodatkowy niezależny od zmian cytogenetycznych czynnik prognostyczny, co więcej długotrwałe monitorowanie MRD stwarza szansę na przewidywanie zagrażającej wznowy i podjęcie leczenia wyprzedzającego. Takie postępowanie stosuje się
w przypadku monitorowania genu fuzyjnego PML-RARA metodą RQ-PCR u chorych na ostrą białaczkę promielocytową, a ocena MRD w wielowariantowej analizie okazała się silniejszym czynnikiem
predykcyjnym dla wznowy niż lekocytoza stwierdzona w chwili rozpoznania choroby [69].
Wykazano, że w trakcie leczenia indukującego i konsolidujacego mogą utrzymywać się dodatnie
wyniki MRD, natomiast narastanie poziomu lub ponowne pojawienie się transkryptu w okresie 6–12
miesięcy od zakończeniu leczenia konsolidującego przemawia za zwiększonym ryzykiem wznowy.
Dwukrotne stwierdzenie wyników MRD+ definiuje wznowę molekularną w APL i upoważnia do włączenia leczenia drugiej linii z trójtlenkiem arsenu [70].
PIŚMIENNICTWO
1.
Deguchi K, Gilliland DG. Cooperativity between mutations in tyrosine kinases and in hematopoietic transcription factors
in AML. Leukemia 2002; 16: 740-744.
2. Slovak ML, Kopecky, Cassileth PA, et al. Karyotypic analysis predicts outcome of preremission and postremission
therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study.
Blood 2000; 96: 4075-4083.
3. Byrd JC, Mrózek K, Dodge RK, et al.Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success,
cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from
Cancer and Leukemia Group B (CALGB 8461). Blood 2002; 100: 4325-4336.
4. Delaunay J, Vey N, Leblanc T, et al. Prognosis of inv(16)/ t(16;16) acute myeloid leukemia (AML): a survey of 110 cases
from the French AML Intergroup. Blood 2003; 102: 462–469.
5. Schlenk RF, Benner A, Krauter J, et al. Individual patient data-based meta-analysis of patients aged 16 to 60 years with
core binding factor acute myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup. J Clin Oncol,
2004; 22: 3741–3750.
6. Marcucci G, Mrózek K, Ruppert AS, et al. Prognostic factors and outcome of core binding factor acute myeloid leukemia
patients with t(8;21) differ from those of patients with inv(16): a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol,
2005; 23: 5705–5717.
7. Paschka P, Marcucci G, Ruppert AS, Mrózek K, Chen H, Kittles RA, Vukosavljevic T, Perrotti D, Vardiman JW,
Carroll AJ, Kolitz JE, Larson RA, Bloomfield CD. Adverse prognostic significance of KIT mutations in adult acute
myeloid leukemia with inv(16) and t(8;21): a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol, 2006; 24: 3904–3911.
8. Breems DA, Van Putten WLJ, De Greef GE, et al.Monosomal Karyotype in Acute Myeloid Leukemia: A Better Indicator
of Poor Prognosis Than a Complex Karyotype. J Clin Oncol, 2008; 29: 4791-4797.
9. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
Lyon, France: IARC Press, 2008; 109–138.
10. Grimwade D, Walker H, Oliver F, et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of
1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children's Leukaemia
Working Parties. Blood 1998; 92: 2322-2333.
391
11. Schnittger S, Kohl TM, Haferlach T, et al. KIT-D816 mutations in AML1-ETO-positive AML are associated with
impaired event-free and overall survival. Blood 2006; 107: 1791–1799.
12. Lin RJ, Evans RM. Acquisition of oncogenic potential by RAR chimeras in acute promyelocytic leukemia through
formation of homodimers. Mol Cell, 2000; 5: 821–830.
13. Shih LY, Liang DC, Fu JF, et al. Characterization of fusion partner genes in 114 patients with de novo acute myeloid
leukemia and MLL rearrangement. Leukemia 2006; 20: 218–223.
14. Armstrong SA, Staunton JE, Silverman LB, MLL translocations specify a distinct gene expression profile that
distinguishes a unique leukemia. Nat Genet, 2002; 30: 41–47.
15. Schnittger S, Kinkelin U, Schoch C, et al. Screening for MLL tandem duplication in 387 unselected patients with AML
identify a prognostically unfavorable subset of AML. Leukemia 2000; 14: 796–804.
16. Pabst T, Mueller BU, Zhang P, et al. Dominant-negative mutations of CEBPA, encoding CCAAT/enhancer binding
protein-alpha (C/EBPalpha), in acute myeloid leukemia. Nat Genet. 2001; 27: 263–270.
17. Preudhomme C, Sagot C, Boissel N, et al. Favorable prognostic significance of CEBPA mutations in patients with de
novo acute myeloid leukemia: a study from the Acute Leukemia French Association (ALFA). Blood 2002; 100: 2717–
2723.
18. Frohling S, Schlenk RF, Stolze I, et al. CEBPA mutations in younger adults with acute myeloid leukemia and normal
cytogenetics: prognostic relevance and analysis of cooperating mutations. J Clin Oncol, 2004; 22: 624–633.
19. Whitman SP, Ruppert AS, Radmacher MD, et al. FLT3 D835/I836 mutations are associated with poor disease-free
survival and a distinct gene-expression signature among younger adults with de novo cytogenetically normal acute
myeloid leukemia lacking FLT3 internal tandem duplications. Blood 2008; 111: 1552–1559.
20. Bacher U, Haferlach C, Kern W, Haferlach T, Schnittger S. Prognostic relevance of FLT3-TKD mutations in AML: the
combination matters - an analysis of 3082 patients. Blood 2008; 111: 2527–2537.
21. Cairoli R, Grillo G, Beghini A, Tedeschi A, Larizza L, Morra E. C-Kit point mutations in core binding factor leukemias:
correlation with white blood cell count and the white blood cell index. Leukemia 2003; 17: 471–472.
22. Neubauer A, Maharry K, Mrózek K, et al.Patients with acute myeloid leukemia and RAS mutations benefit most from
postremission high-dose cytarabine: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol. 2008; 26: 4603-4609.
23. Christiansen DH, Andersen MK, Pedersen-Bjergaard J. Mutations with loss of heterozygosity of p53 are common in
therapy-related myelodysplasia and acute myeloid leukemia after exposure to alkylating agents and significantly
associated with deletion or loss of 5q, a complex karyotype, and a poor prognosis. J Clin Oncol, 2001;19: 1405–1413.
24. Cuenco GM, Nucifora G, Ren R. Human AML1/MDS1/EVI1 fusion protein induces an acute myelogenous leukemia
(AML) in mice: a model for human AML. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 1760-1765.
25. Suzukawa K, Taki T, Abe T, et al. Identification of translocational breakpoint within the intron region before the last
coding exon (exon 12) of the EVI-1 gene in two cases of CML-BC with inv(3)(q21q26). Genomics 1997; 42: 356-360.
26. Tanaka T, Mitani K, Kurokawa M, et al. Dual Functions of the AML1/Evi-1 Chimeric protein in the mechanism of
leukemogenesis in t(3;21) leukemias. Mol Cell Biol. 1995; 15: 2383-2392.
27. Ohyashiki JH, Ohyashiki K, Shimamoto T, et al. Ecotropic Virus Integration Site-l gene preferentially expressed in postmyelodysplasia acute myeloid leukemia: possible association with GATA-1, GATA-2, and stem cell leukemia gene
expression. Blood 1995; 85: 3713-3718.
28. Kurokawa M, Mitani K, Imai Y, Ogawa S, Yazaki Y, Hirai H. The t(3;21) Fusion Product, AML1/Evi-1, Interacts With
Smad3 and Blocks Transforming Growth Factor-b–Mediated Growth Inhibition of Myeloid Cells. Blood 1998; 92: 40034012.
29. Helbling D, Mueller BU, Timchenko NA et al. The leukemic fusion gene AML1-MDS1-EVI1 suppresses CEBPA in
acute myeloid leukemia by activation of Calreticulin. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 13312-13317.
30. Lugthart S, Van Drunen E, Van Norden Y, et al. High EVI1 levels predict adverse outcome in acute myeloid leukemia:
prevalence of EVI1 over-expression and chromosome 3q26 abnormalities underestimated. Blood 2008; 111: 4329–4337.
31. Mackarehtschian K, Hardin JD, Moore KA, Boast S, Goff SP, Lemischka IR. Targeted disruption of the flk2/flt3 gene
leads to deficiencies in primitive hematopoietic progenitors. Immunity 1995; 3: 147–161.
32. Carow CE, Levenstein M, Kaufmann SH, et al. Expression of the hematopoietic growth factor receptor FLT3 (STK1/Flk2) in human leukemias. Blood 1996; 87: 1089–1096.
33. Hayakawa F, Towatari M, Kiyoi H, Tanimoto M, Kitamura T,Saito H, Naoe T. Tandem-duplicated Flt3 constitutively
activates STAT5 and MAP kinase and introduces autonomous cell growth in IL-3–dependent cell lines. Oncogene, 2000;
19: 624–631.
34. Shih LY, Huang CF, Wang PN, et al. Acquisition of FLT3 or N-ras mutations is frequently associated with progression of
myelodysplastic syndrome to acute myeloid leukemia. Leukemia 2004; 18: 466–475.
35. Griffith J, Black J, Faerman C, et al. The structural basis for autoinhibition of FLT3 by the juxtamembrane domain. Mol
Cell, 2004; 13: 169–178.
392
36. Nakao M, Yokota S, Iwai T, et al. Internal tandem duplication of the flt3 gene found in acute myeloid leukemia. Leukemia
1996; 10: 1911–1918.
37. Ponziani V, Gianfaldoni G, Mannelli F, et al. The size of duplication does not add to the prognostic significance of FLT3
internal tandem duplication in acute myeloid leukemia patients. Leukemia 2006; 20: 2074–2076.
38. Grisendi S, Mecucci C, Falini B, Pandolfi PP. Nucleophosmin and cancer. Nature Rev Cancer 2006; 6: 493–505.
39. Bornhauser M, Illmer T, Schaich M, Soucek S, Ehninger G, Thiede C. Improved outcome after stem-cell transplantation
in FLT3/ITD-positive AML. Blood 2007; 109: 2264–2265.
40. Baldus CD, Tanner SM, Kusewitt DF, et al. BAALC, a novel marker of human hematopoietic progenitor cells. Exp
Hematol, 2003; 111: 1051-1056.
41. Baldus CD, Tanner SM, Ruppert AS, et al. BAALC expression predicts clinical outcome of de novo acute myeloid
leukemia patients with normal cytogenetics: a Cancer and Leukemia Group B Study. Blood 2003; 102: 1613-1618.
42. Oikawa T: ETS transcription factors: Possible targets for cancer therapy. Cancer Sci, 2004; 95: 626-633.
43. Baldus CD, Burmeister T, Martus P, et al. High expression of the ETS transcription factor ERG predicts adverse
outcome in acute T-lymphoblastic leukemia in adults. J Clin Oncol, 2006; 24: 4714-4720.
44. .Baldus CD, Liyanarachchi S, Mrózek K, et al. Acute myeloid leukemia with complex karyotypes and abnormal
chromosome 21: Amplification discloses overexpression of APP, ETS2, and ERG genes. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;
101: 3915-3920.
45. Marcucci G, Baldus CD, Ruppert AS, et al. Overexpression of the ETS-related gene, ERG, predicts a worse outcome in
acute myeloid leukemia with normal karyotype: A Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol, 2005; 23: 92349242.
46. Marcucci G, Maharry K, Whitman SP, et al. High expression levels of the ETS-related gene ,ERG , predict adverse
outcome, and improve molecular risk-based classification of cytogenetically normal acute myeloid leukemia: a Cancer
and Leukemia GroupB (CALGB) study. J Clin Oncol, 2007; 25: 3337-3343.
47. Lekanne Deprez RH, Riegman PH, Groen NA, et al. Cloning and characterization of MN1, a gene from chromosome
22q11, which is disrupted by a balanced translocation in a meningioma. Oncogene 1995; 10: 1521-1528.
48. Buijs A, Sherr S, van Baal S, et al. Translocation (12;22) (p13;q11) in myeloproliferative disorders results in fusion of the
ETS-like TEL gene on 12p13 to the MN1 gene on 22q11. Oncogene 1995; 10: 1511-1519.
49. Meester-Smoor MA, Janssen MJ, Grosveld GC, et al. MN1 affects expression of genes involved in hematopoiesis and can
enhance as well as inhibit RAR/RXR-induced gene expression. Carcinogenesis 2008; 29: 2025-2034.
50. Grosveld GC. Treating AML with ATRA? Beware MN1! Blood 2007; 110: 1401-1402.
51. Heuser M, Beutel G, Krauter J, et al. High meningioma 1 (MN1) expression as predictor for poor outcome in acute
myeloid leukemia with normal cytogenetics. Blood 2006; 108: 3898-3905.
52. Thiede C, Koch S, Creutzig E, et al. Prevalence and prognostic impact of NPM1 mutations in 1485 adult patients with
acute myeloid leukemia (AML). Blood 2006; 107: 4011–4020.
53. Falini B, Mecucci C, Saglio G, et al. NPM1 mutations and cytoplasmic nucleophosmin are mutually exclusive of recurrent
genetic abnormalities: a comparative analysis of 2562 patients with acute myeloid leukemia. Haematologica 2008; 93:
439-442.
54. Dőhner K, Schlenk RF, Habdank M, et al. Mutant nucleophosmin (NPM1) predicts favorable prognosis in younger adults
with acute myeloid leukemia and normal cytogenetics: interaction with other gene mutations. Blood 2005; 106: 3740–
3746.
55. Pabst T, Eyholzer M, Fos J, Mueller BU. Heterogeneity within AML with CEBPA mutations; only CEBPA double
mutations, but not single CEBPA mutations are associated with favourable prognosis. Br J Cancer 2009; 100: 1343-1349.
56. Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani S, Erpelinck C, Meijer J, et al. Biallelic mutations in the CEBPA gene and
low CEBPA expression levels as prognostic markers in intermediate-risk AML. Hematol J, 2003; 4: 31-40.
57. Figueroa ME, Lugthart S, Li Y, et al. DNA methylation signatures identify biologically distinct subtypes in acute myeloid
leukemia. Cancer Cell 2010; 17: 13-27.
58. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis,
Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute
Myeloid Leukemia. J Clin Oncol. 2003; 21: 4642–4649.
59. Freeman SD, Jovanovic JV, Grimwade D. Development of minimal residual disease directed therapy in acute myeloid
leukemia. Semin Oncol. 2008; 35: 388–400.
60. Garçon L, Libura M, Delabesse E, et al. DEK-CAN molecular monitoring of myeloid malignancies could aid therapeutic
stratification. Leukemia 2005; 19: 1338-1344.
61. Stentoft J, Hokland P, Ostergaard M et al. Minimal residual core binding factor AMLs by real time quantitative PCRinitial response to chemotherapy predicts event free survival and close monitoring of peripheral blood unravels the
kinetics of relapse. Leuk Res. 2006; 30: 389-395.
393
62. Lane S, Saal R, Mollee P, et al. A >or=1 log rise in RQ-PCR transcript levels defines molecular relapse in core binding
factor acute myeloid leukemia and predicts subsequent morphologic relapse. Leuk Lymphoma 2008; 49: 517-523.
63. Schnittger S, Schoch C, Kern W, et al. FLT3 length mutations as marker for follow-up studies in acute myeloid
leukaemia. Acta Haematol. 2004; 112: 68-78.
64. Cloos J, Goemans BF, Hess CJ, et al. Stability and prognostic influence of FLT3 mutations in paired initial and relapsed
AML samples. Leukemia 2006; 20: 1217-1220.
65. Gorello P, Cazzaniga G, Alberti F et al. Quantitative assessment of minimal residual disease in acute myeloid leukemia
carrying nucleophosmin (NPM1) gene mutations. Leukemia 2006; 20: 1103-1108.
66. Cilloni D, Renneville A, Hermitte F, et al. Real-time quantitative PCR detection of minimal residual disease by
standardized WT1 assay to enhance risk stratification in acute myeloid leukemia: a European Leukemia Net study. J Clin
Oncol. 2009 Sep 14. [Epub ahead of print]
67. Paydas S, Tanriverdi K, Yavuz S, et al. PRAME mRNA levels in cases with acute leukemia: clinical importance and
future prospects. Am J Hematol. 2005; 79: 257-261.
68. Weisser M, Kern W, Schoch C, et al. Reverse transcriptase-polymerase chain reaction based quantification of the
combined MDS-EVI1/EVI1 gene in acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma 2006; 47: 2645-2647.
69. Grimwade D, Jovanovic JV, Hills RK, et al. Prospective minimal residual disease monitoring to predict relapse of acute
promyelocytic leukemia and to direct preemptive arsenic trioxide therapy. J Clin Oncol. 2009; 27: 3650–3658.
70. Sanz MA, Grimwade D, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an
expert panel on behalf of the European Leukemia Net. Blood 2009; 113: 1875-1891.
Praca wpłynęła do Redakcji 13.08.2010 r. i została zakwalifikowana do druku 06.09.2010 r.
Adres do korespondencji
Dr n. med. Beata Piątkowska-Jakubas
Katedra i Klinika Hematologii Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński
31-501 Kraków ul. Kopernika 17
e-mail: [email protected]

pobierz

Transkrypt

Podobne dokumenty

AML

Artykuł naukowy

pobierz

TUT - Citi.com