wyniki badania grupy krwi

Data .........................
Pracownia serologii transfuzjologicznej
w ...........................................................
Nr badania ..............
Oddział ....................
WYNIK
badania grupy krwi
Nazwisko i imię ........................................................................................
Data urodzenia lub PESEL .......................................................................
Grupa krwi ................................................................................................
Przeciwciała odpornościowe .....................................................................
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Uwagi .........................................................................................................
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Wykonał:
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(czytelny podpis)
Sprawdził:
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(pieczątka i podpis)