Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 21-28, 2007
Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?
EWA ROMEJKO-WOLNIEWICZ, ANNA GORSIAK, JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI
Delivery after previous cesarean birth – when one should be afraid of?
The frequency of cesarean section accounts for about 15 to 25% deliveries according to the literature. As cesarean procedure became
safer, indications for its use were liberalized. Many more women were delivered cesarean for different mother conditions and safety
of the baby. The cesarean delivery rate rose systematically as well as the number of women after this procedure. The aim of the study
was the attempt to answer the question, which way of delivery: vaginal or cesarean is safer for women being after previous cesarean
birth. The analysis included 591 women after previous delivery, who delivered in the Second Department of Obstetrics and Gynecology, Warsaw Medical University from 1.01.2005 to 1.05.2007 and their children. The analysis of the results let us conclude: in case
of patients, who underwent cesarean procedure, cephalo-pelvic disproportion was more easily diagnosed and cesarean section performed. Planned cesarean section before onset of contractions leads to better neonatal conditions in case of cephalo-pelvic disproportion. Injuries after repeated cesarean section are rare but more severe concerning mainly uterine. Injuries after vaginal delivery
following cesarean section include rupture of cervix, vagina and perineum. Patients who undergo repeated cesarean procedure are
at greater risk of hemorrhage and blood transfusions. The extreme blood loss was observed in case of women who were delivered
by repeated cesarean indicated for intrauterine infection.
: delivery after cesarean birth, uterine rupture, cesarean section
Key words
Wstęp
Częstość ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego
według światowego piśmiennictwa waha się od 15 do 25%
w zależności od autorów [3, 9, 37]. Do lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku panowała zasada: jedno cięcie
cesarskie, zawsze cięcie cesarskie – przestrzegana przede
wszystkim przez położników w Stanach Zjednoczonych.
Należy jednak pamiętać, iż liczba cięć cesarskich wykonywanych w tamtym okresie była niska i wynosiła około 5%
ogólnej liczby porodów [2, 26]. Wraz z postępem w medycynie bezpieczeństwo cięcia cesarskiego znacznie wzrosło,
co spowodowało poszerzenie wskazań ze względu na stan
dziecka i zdrowie matki [26]. Wywołało to znaczny wzrost
odsetka wykonywanych cięć cesarskich, a tym samym
wzrost liczby kobiet po jednym lub więcej cięciach cesarskich.
Od końca ubiegłego wieku w położnictwie światowym
obserwowana jest tendencja do ograniczania liczby cięć
cesarskich i związany z tym wzrost liczby pacjentek, które
rodzą siłami natury po przebytym uprzednio cięciu cesarskim. Zdania dotyczące kwalifikacji kobiet po przebytym
cięciu cesarskim do kolejnego elektywnego cięcia cesarskiego (ERCS –
) lub do
próby porodu siłami natury (TOL –
) są podzielone, a decyzja trudna. Głównym argumentem przeciwników porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim jest podwyższone ryzyko wystąpienia powikłania
bardzo poważnego w skutkach dla matki i płodu, jakim jest
pęknięcie macicy. Nieudana próba porodu drogami natury
niesie ze sobą znacznie większe ryzyko powikłań niż
kolejne, elektywne cięcie cesarskie. Zwolennicy porodu
drogami natury po przebytym cięciu cesarskim (VBAC –
) przekonują, iż odpowiednia
elective repeat cesarean section
trial of labor
vaginal birth after cesarean
kwalifikacja pacjentki przez doświadczonego położnika
i ostrożne prowadzenie porodu zwiększają szanse na pomyślnie zakończony poród drogą pochwową.
Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, która
droga porodu – siłami natury czy elektywne cięcie cesarskie jest bardziej bezpieczna dla pacjentek po przebytym cięciu cesarskim i ich dzieci.
Materiał i metody
Analizą objęto 591 pacjentek po przebytym cięciu cesarskim, które urodziły w II Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie w okresie od 1. 01. 2005 do 1. 05.
2007 oraz ich dzieci.
Spośród 591 pacjentek ciężarnych po przebytym
uprzednio cięciu cesarskim, ponownie drogą cięcia cesarskiego urodziło 57,7% (341), a drogą pochwową 42,3%
(250). Wśród kobiet, które urodziły drogą pochwową u 25
(4,23% ogółu) poród ukończono w sposób zabiegowy,
stosując kleszcze lub próżnociąg położniczy.
Kobiety rodzące po przebytym cięciu cesarskim to
przede wszystkim pacjentki w wieku 26-35 lat (454 pacjentki). Rozkład wieku matek nie różnił się w grupach.
Średni wiek pacjentek, które urodziły siłami natury wynosił 31,4 ± 0,3 lat, drogami natury w sposób zabiegowy
– 31,8 ± 0,9 lat, zaś cięciem cesarskim 32,1 ± 0,2 lat.
Poród u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim
odbywał się najczęściej między 37. a 40. t.c. (439 pacjentek), po terminie porodu urodziło 39 kobiet, a pozostałe
urodziły przedwcześnie (tab. 1). Średni wiek ukończenia
ciąży wynosił 38,2 ± 0,2 tygodni dla porodu siłami natury,
38,7 ± 0,6 tygodni dla porodu zabiegowego i 37,3 ± 0,2
tygodni dla cięcia cesarskiego.
II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Akademia Medyczna w Warszawie
22
E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski
Tabela 1. Wiek ukończenia ciąży u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim
Tydzień ciąży
24-27
28-32
33-34
35-36
37-38
38-40
Powyżej 40
Liczba kobiet
14 (2,4%)
24 (4,1%)
14 (2,4%)
61 (10,3%)
228 (38,6%)
211 (35,6%)
39 (6,6%)
Tabela 2. Wskazania do przebytego cięcia cesarskiego w poszczególnych grupach
Wskazanie
Grupa po PSN
n = 225
Brak postępu porodu
Zagrażająca zamartwica
Krwotok
Stan przedrzucawkowy
Stan po operacji macicy
Niewspółmierność porodowa
Wady płodu
Obciążony wywiad
położniczy
Choroby matki
Zakażenie wewnątrzmaciczne
56 (25,1%)
76 (34,1%)
22 (9,9%)
8 (3,6%)
0
53 (23,8%)
5 (22,2%)
Grupa
po porodzie
zabiegowym
n = 25
7 (28%)
8 (32%)
2 (8%)
1 (4%)
0
6 (24%)
1 (4%)
0
0
10 (3,0%)
1 (0,5%)
2 (0,9%)
0
0
42 (12,5%)
4 (1,2%)
Grupa
po cięciu cesarskim
n = 341
76 (22,6%)
107 (31,8%)
12 (3,6%)
5 (1,5%)
3 (0,9%)
72 (21,4%)
6 (1,8%)
Tabela 3. Porównanie wskazań do przebytego i obecnego cięcia cesarskiego
Wskazanie
Brak postępu porodu
Zagrażająca zamartwica
Krwotok
Stan przedrzucawkowy
Stan po operacji macicy
Niewspółmierność
porodowa
Wady płodu
Obciążony wywiad
położniczy
Choroby matki
Zakażenie
wewnątrzmaciczne
Cięcie cesarskie przebyte
n = 591
139 (23,5%)
196 (33,2%)
36 (6,1%)
14 (2,4%)
3 (0,5%)
Cięcie cesarskie obecne
n = 341
23 (6,7%)
61 (17,8%)
21 (6,2%)
5 (1,5%)
12 (2,0%)
131 (22,2%)
137 (40,2%)
12 (2,0%)
4 (1,2%)
10 (1,7%)
17 (2,9%)
43 (7,3%)
52 (15,2%)
6 (1,0%)
6 (1,8%)
Tabela 4. Okołoporodowa utrata krwi w zależności od drogi porodu
Rodzaj porodu Liczba pacjentek
PSN
225
Poród zabiegowy
25
Cięcie cesarskie
336
Utrata krwi (ml)
446,9 ± 19,4
510 ± 58,1
625 ± 15,8
P
5
Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?
Wśród badanych pacjentek, 184 miały za sobą poród
siłami natury, a 92 co najmniej 2 porody siłami natury.
Najczęstszymi wskazaniami do przebytego cięcia cesarskiego były zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica
płodu (33,2%), brak postępu porodu w I i II okresie porodu
(23,5%) oraz niewspółmierność porodowa (22,2%) – tab. 2.
Porównano wskazania do przebytego i obecnego
cięcia cesarskiego, oceniając ich powtarzalność. Dokonano
analizy powikłań okołoporodowych oraz okołoporodowej
utraty krwi w zależności od drogi porodu i wskazania do
cięcia cesarskiego. Ponadto porównano stan noworodków
biorąc pod uwagę drogę porodu oraz przy ukończeniu
porodu drogą cięcia cesarskiego czas, w którym zostało
ono wykonane i wskazanie.
Do oceny statystycznej użyto testy t-Studenta i chi2.
Za poziom istotności przyjęto wartość p na poziomie 0,05.
Wyniki
W grupie pacjentek, które urodziły siłami natury,
rozkład częstości przyczyn uprzedniego cięcia był taki, jak
w całej grupie badanej (tab. 3). U kobiet, które ponownie
urodziły drogą cięcia cesarskiego, najczęstszymi wskazaniami do uprzedniego cięcia były: zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, brak postępu porodu w I i II
okresie i niewspółmierność porodowa. Wskazania matczyne stanowiły w tej grupie tylko 12,5%.
Głównym wskazaniem do ponownego cięcia cesarskiego była niewspółmierność porodowa (40,2%), zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (17,8%) i brak
postępu porodu w I i II okresie (6,7%).
W przypadku wykonania uprzedniego cięcia z powodu braku postępu porodu, ponowne cięcie wykonano
u 53,2% pacjentek, a najczęstszym wskazaniem była niewspółmierność porodowa. Tylko 7,9% (11 na 139) pacjentek z tej grupy zakończyła ciążę poprzez cięcie cesarskie z
tego samego powodu (brak postępu porodu).
Jeżeli wskazaniem do pierwotnego cięcia cesarskiego
była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, to
ponowne cięcie wykonano u 54,6% kobiet, a najczęstszym
wskazaniem była niewspółmierność porodowa (37,4%).
Drugim co do częstości wskazaniem była zagrażająca
wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (25,2%). Wskazanie
do cięcia powtórzyło się w 27 na 196 przypadków (13,8%).
W przypadku uprzednio występującej dysproporcji
płodowo-miednicowej jako wskazania do cięcia, ponownie
poród ukończono operacyjnie w 54,7% przypadków, najczęstszym powodem była ponownie stwierdzana niewspółmierność (61,1%). Pierwotne wskazanie powtórzyło
się w 33,6% (44 na 131).
Analizując okołoporodową utratę krwi stwierdzono, iż
podczas kolejnego cięcia cesarskiego pacjentki tracą
znamiennie więcej krwi w porównaniu do porodu siłami
natury i porodu zabiegowego (tab. 4). Istotnie większą utratę krwi obserwowano u pacjentek, które miały wykonane
cięcie cesarskie z powodu krwotoku, a jeszcze większą,
gdy z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego (tab. 5). Nie
23
stwierdzono istotnego wpływu zaawansowania porodu na
utratę krwi podczas wykonanego cięcia cesarskiego, która
podczas cięcia elektywnego wynosiła średnio 608 ± 20 ml,
gdy cięcie wykonywano w I okresie porodu 640,2 ± 33 ml,
a w II okresie porodu 715 ± 56,8.
Wśród pacjentek, które rodziły drogami natury około
połowa nie miała żadnych powikłań (tab. 6). Ponad dwie
trzecie kobiet, które urodziły drogą cięcia cesarskiego nie
miało komplikacji, jednakże powikłania, które wystąpiły
były znacznie poważniejsze i częściej stanowiły zagrożenie
dla życia pacjentki – w trzech przypadkach doszło do urazów innych narządów, w czterech przypadkach wystąpiły
krwiaki powłok, a czterem pacjentkom usunięto macicę.
Powyższych powikłań nie obserwowano podczas i po porodach drogą pochwową. Rozejście macicy w bliźnie
rozpoznano u 15 pacjentek, z czego pięć urodziło drogami
natury i nie wymagało interwencji z tego powodu. Dziesięć
kobiet z rozejściem blizny urodziło drogą cięcia cesarskiego, przy czym tylko u jednej z nich rozpoznano to podczas
próby porodu drogami natury (inne miały wykonane cięcie z innych powodów) i wymagała ona usunięcia macicy.
Krwotok z powodu atonii macicy wystąpił trzy razy
częściej u pacjentek rozwiązanych cięciem cesarskim. Niedokrwistość poporodowa występowała z równą częstością
u pacjentek po porodzie siłami natury i po cięciu cesarskim, ale u kobiet po porodzie zabiegowym drogą pochwową dwa razy częściej.
Oceniając stan noworodków po porodzie przez cięcie
cesarskie ze wskazań matczynych (tab. 7) lub zagrażającej
wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu (tab. 9), nie stwierdziliśmy istotnych statystycznie różnic w zależności od
tego, czy cięcie wykonane było elektywnie, czy w czasie
porodu. W przypadku gdy wskazaniem do cięcia cesarskiego była dysproporcja płodowo-miednicowa, stan noworodków po porodzie był istotnie lepszy, gdy cięcie wykonane było planowo (tab. 8).
Dyskusja
Odsetek pomyślnego ukończenia porodu siłami natury
po przebytym cięciu cesarskim waha się od 50 do 85%
według piśmiennictwa światowego [3, 14, 29]. W naszym
materiale 42,3% pacjentek po cięciu cesarskim urodziło
drogami natury. Wskaźnik ten w naszym ośrodku jest nieco niższy ze względu na profil pacjentek, które otaczamy
opieką, przede wszystkim z powodu dużego odsetka ciąż
powikłanych i wysokiego ryzyka. 12,5% cięć cesarskich
było ponownie wykonanych ze względu na choroby matki
będące przeciwwskazaniem do porodu fizjologicznego
(wskazania okulistyczne, ortopedyczne i tym podobne).
Kwalifikując pacjentkę po przebytym cięciu cesarskim
do sposobu ukończenia ciąży rozważa się przede wszystkim powtarzalność wskazań, szacowaną masę płodu i zaawansowanie ciąży.
Cukrzyca ciężarnych, jak i cukrzyca przedciążowa nie
stanowią przeciwwskazania do próby porodu siłami natury
u pacjentki po cięciu cesarskim [4].
24
E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski
Tabela 5. Utrata krwi podczas cięcia cesarskiego w zależności od wskazania
Liczba Średnia szacowana utrata krwi
Wskazanie do powtórnego cięcia cesarskiego pacjentek
Brak postępu porodu
23
682,6 ± 59,6
Zagrażająca zamartwica
60
586 ± 64
Krwotok
20
980 ± 64
Stan przedrzucawkowy
5
610 ± 128
Stan po operacji macicy
12
658,3 ± 82,6
Niewspółmierność porodowa
136
594,9 ± 24,5
Wady płodu
4
550 ± 143
Obciążony wywiad położniczy
15
566,7 ± 73,8
Choroby matki
52
551,9 ± 39,7
Zakażenie wewnątrzmaciczne
6
1158,3 ± 116,8
P
ns
ns
< 0,00005
ns
ns
ns
ns
ns
ns
< 0,00005
Tabela 6. Powikłania okołoporodowe
Powikłanie
Uraz dróg rodnych
Krwotok (atonia macicy)
Rozejście macicy w bliźnie
Usunięcie macicy
Powikłania dotyczące
popłodu
Nieprawidłowe gojenie rany
Krwiaki, późne krwawienia
Wtórna niedokrwistość
Urazy innych narządów
Brak powikłań
Poród siłami natury Poród zabiegowy
n = 225
n = 25
53 (23,6%)
7 (28%)
15 (6,6%)
0
5 (2,2%)
0
0
0
Cięcie cesarskie
n = 341
12 (3,5%)
61 (17,9%)
10 (2,9%)
4 (1,2%)
39 (17,3%)
2 (8%)
1 (0,3%)
2 (0,9%)
0
25 (11,1%)
0
119 (52,3%)
0
0
5 (20%)
0
13 (52%)
2 (0,6%)
4 (1,2%)
35 (10,3%)
3 (0,9%)
239 (70,1%)
W naszym materiale średni czas trwania ciąży był
nieco krótszy u pacjentek, które urodziły powtórnym cięciem cesarskim i wynosił 37 tygodni, w stosunku do pacjentek, które odbyły poród drogą pochwową (38 tygodni),
ale wpływać na to mógł czas wykonania elektywnego
cięcia cesarskiego przed terminem porodu. Callahan i wsp.
[7] i Zelop i wsp. [42] badali częstość porodów drogą
pochwową po cięciu cesarskim i pęknięcia macicy w zależności od tego, czy ciąża zakończyła się przed czy po terminie porodu. Stwierdzili oni, że czas trwania ciąży nie
wpływa na pomyślne lub niepomyślne rokowanie ukończenia porodu siłami natury po cięciu cesarskim.
Jak wykazał Wichrzycki i wsp. [40], pora doby, w której odbywa się poród ma istotny wpływ na wybór metody
porodu u pacjentek po cięciu cesarskim.
Szacowanie masy płodu odgrywa istotną rolę w kwalifikacji pacjentki po cięciu cesarskim odnośnie sposobu
ukończenia ciąży. Błędne rozpoznanie makrosomii prowadzi do wzrostu odsetka cięć cesarskich. Decyzja dotycząca
drogi porodu podejmowana jest na podstawie szacowanej
masy płodu za pomocą badania klinicznego i ultrasonograficznego. Wśród obrazowych metod diagnostycznych
największe znaczenie dla oceny masy płodu przypisywane
jest badaniu ultrasonograficznemu. Żadna z wyżej wymienionych metod nie charakteryzuje się większą dokładnością w porównaniu z innymi i wszystkie są obarczone 8-10%
granicą błędu [31]. Alsulyman i wsp. [1] donoszą, iż błąd
pomiaru szacowanej masy płodu w USG według wzoru
Hadlocka wynosi 13% przy EFW większym niż 4000 g oraz
8% w przypadku płodów bez makrosomii. W pracy z 2006
roku stwierdziliśmy, że u pacjentek po przebytym cięciu
cesarskim istnieje tendencja do zawyżania szacowanej
masy płodu, co powoduje łatwiejsze podejmowanie decyzji o wykonaniu ponownego cięcia cesarskiego [31]. Elkousy i wsp. [11] oceniając przebieg porodu u 9960 kobiet
po przebytym cięciu cesarskim stwierdzili, że szanse na
poród drogą pochwową zakończony sukcesem zmniejszają
się wraz ze wzrostem masy ciała noworodka i są mniejsze
u kobiet, które nigdy wcześniej nie przebyły porodu siłami
natury. Wśród naszych pacjentek 31% miało za sobą co
najmniej jeden poród drogą pochwową, a wśród nich
połowa dwa lub więcej porody drogami naturalnymi.
Zelop i wsp. [44] dokonując oceny przebiegu porodu siłami natury dzieci z urodzeniową masą ciała przewyższającą
Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?
25
Tabela 7 . Porównanie stanu ogólnego noworodków po cięciu cesarskim ze wskazań matczynych
w zależności od czasu wykonania cięcia
Punktacja w skali Apgar
Punktacja w skali Apgar
Punktacja w skali Apgar
w 1. minucie po porodzie
w 3. minucie po porodzie
w 5. minucie po porodzie
Liczba punktów
ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p
0-3
Stan ogólny ciężki
4-7
Stan ogólny średni
8-10
Stan ogólny dobry
0
0
0
2
0
0
41
6
ns
0
0
0
0
1
0
0
42
6
0
ns
0
0
0
0
0
0
43
6
0
ns
Tabela 8. Porównanie stanu ogólnego noworodków po cięciu cesarskim
z powodu dysproporcji płodowo-miednicowej w zależności od czasu wykonania cięcia
Punktacja w skali Apgar
Punktacja w skali Apgar
Punktacja w skali Apgar
w 1. minucie po porodzie
w 3. minucie po porodzie
w 5. minucie po porodzie
Liczba punktów
ERCS I okres II okres
p
ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres
p
0-3
2
1
1
1
0
0
1
0
0
Stan ogólny ciężki
4-7
3
3
0
< 0,0005
1
4
1
35
0
2
1
< 0,0005
Stan ogólny średni
8-10
103
24
0
105
24
0
105
26
0
Stan ogólny dobry
Tabela 9. Porównanie stanu ogólnego noworodków po cięciu cesarskim
z powodu zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu w zależności od czasu wykonania cięcia
Punktacja w skali Apgar
Punktacja w skali Apgar
Punktacja w skali Apgar
w 1. minucie po porodzie
w 3. minucie po porodzie
w 5. minucie po porodzie
Liczba punktów
ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p ERCS I okres II okres p
0-3
Stan ogólny ciężki
4-7
Stan ogólny średni
8-10
Stan ogólny dobry
2
2
2
5
2
1
16
24
ns
7
4000 g u 365 kobiet, które przebyły uprzednio cięcie cesarskie, zanotowali sukces u 60% z nich, bez zwiększenia
chorobowości matki i dziecka oraz bez wzrostu ryzyka
pęknięcia macicy. Podobne wyniki przedstawili w swoich
pracach Flamm i Goings [12] (58% kobiet urodziło siłami
natury) oraz Phelan i wsp. [28] (67%).
Najczęstszym wskazaniem do powtórnego cięcia cesarskiego była w naszym materiale niewspółmierność
porodowa, rozpoznawana dwukrotnie częściej u pacjentek
po przebytym cięciu cesarskim, niezależnie od przyczyny
pierwotnego cięcia. Wskazanie to powtarzało się u jednej
trzeciej pacjentek rozwiązanych uprzednio z tego powodu.
Niewątpliwie poważnym powikłaniem u pacjentki rodzącej drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim
i powikłaniem, którego jako położnicy najbardziej się boimy, jest pęknięcie macicy. Objawami takiego stanu są:
krwawienie z dróg rodnych, ból, nieprawidłowe tętno pło-
1
1
1
3
2
2
18
25
7
ns
1
0
1
2
4
2
18
24
7
ns
du, krwiomocz, brak stwierdzanej uprzednio w badaniu
wewnętrznym części przodującej, objawy wstrząsu u matki
[18, 23, 29, 41]. Ogromne znaczenie dla oceny ryzyka pęknięcia macicy ma znajomość techniki wykonanego uprzednio cięcia cesarskiego. Według piśmiennictwa światowego
ryzyko to wynosi 0,2-1,5% dla cięcia wykonanego poprzecznie w dolnym odcinku, 1-1,6% dla cięcia wykonanego wertykalnie w dolnym odcinku i aż 4-9% dla cięcia
w kształcie odwróconej litery T [14, 17, 22, 23, 34]. W naszym materiale częstość rozejścia się blizny po cięciu
wynosiła 2,5%, przy czym tylko w jednym przypadku powikłanie to wymagało usunięcia macicy. W 5 przypadkach
rozejście macicy w bliźnie prowadzone było zachowawczo, wyłącznie obserwacja, bez otwarcia jamy brzusznej.
Według Kaplana [19] pacjentki po porodzie drogą pochwową nie muszą mieć rutynowo kontrolowanej blizny po
uprzednim cięciu cesarskim, chyba, że objawy kliniczne
26
E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski
sugerują jej rozejście. Obliczając częstość pęknięć macicy,
biorąc pod uwagę tylko te pacjentki, u których wykonano
laparotomię, wynosi ona 1,69%, zgodna jest więc z piśmiennictwem światowym. Shimonovitz i wsp. [35] piszą, iż
ryzyko pęknięcia macicy u pacjentki po cięciu cesarskim
maleje po pierwszym pomyślnie ukończonym porodzie
drogą pochwową i wynosi odpowiednio 1,6%, 0,3%, 0,2%,
0,35% po 0, 1, 2 i 3 porodach siłami natury.
Większość autorów jest zgodnych, że okres między
wykonanym cięciem cesarskim a terminem kolejnego
porodu ma znaczenie dla ryzyka pęknięcia macicy przy
próbie porodu siłami natury. Bezpieczny odstęp między
porodami, przy którym ryzyko pęknięcia macicy znacznie
zmniejsza się (około 1%) waha się w zależności od autora od
18 do 25 miesięcy [6, 36].
Rozpoznanie pęknięcia macicy wymaga wykonania
cięcia cesarskiego w trybie natychmiastowym lub poporodowej laparotomii [5, 34], ale rozejście macicy w bliźnie
przy określonych warunkach, przede wszystkim brak
krwawienia, może być prowadzone zachowawczo. Podczas próby porodu siłami natury po przebytym cięciu
cesarskim zaleca się stałe monitorowanie tętna płodu,
ponieważ często pierwszym objawem pęknięcia macicy
jest nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny [2]. Warunkiem koniecznym do pomyślnego ukończenia porodu
drogą pochwową po cięciu cesarskim jest też stały nadzór
stanu ogólnego rodzącej i postępu porodu. Przedłużony
poród może w tym przypadku nieść ze sobą zwiększone
ryzyko pęknięcia macicy [15, 34]. McMahon i wsp. [23]
w pracy pochodzącej z Nowej Szkocji, w której porównywano przebieg porodu u 3249 kobiet z grupy TOL i 2889
kobiet z grupy ERCS, donosi, iż ryzyko pęknięcia macicy
i histerektomii było prawie 2-krotnie wyższe w grupie TOL
(1,6% vs 0,8%). Częstość występowania innych powikłań
takich jak gorączka, nieprawidłowe gojenie rany, niedokrwistość wymagająca transfuzji krwi były w obu grupach
podobne. Porównując częstość występowania powikłań
w grupie po udanej i nieudanej próbie PSN, okazało się, że
u pacjentek po niepomyślnej próbie PSN, u których wykonano cięcie cesarskie, częściej dochodziło do powikłań
śródoperacyjnych (3,0% vs 0,1%) i częściej gorączkowały
(8,0% vs 3,5%). Podobne wyniki przedstawił w swej pracy
Hibbard [17], który ponadto podaje, iż pacjentki po pomyślnie zakończonym porodzie drogą pochwową traciły
znamiennie mniej krwi, krócej pozostawały w szpitalu
i szybciej wracały do pełnej sprawności fizycznej. Okołoporodowa utrata krwi podczas kolejnego cięcia cesarskiego była wśród naszych pacjentek znamiennie wyższa
w porównaniu do utraty przy porodzie siłami natury i zabiegowym drogą pochwową (tab. 4). Największą utratę
krwi obserwowaliśmy u kobiet, które miały wykonane
cięcie cesarskie z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego. Rageth i wsp. [29] dokonując retrospektywnego przeglądu 17613 przypadków TOL i 11433 przypadków ERCS
stwierdzili znamiennie niższe ryzyko histerektomii, gorączki i powikłań zatorowo-zakrzepowych w grupie TOL.
W 2004 roku w The New England Journal of Medicine
opublikowano wieloośrodkowe prospektywne badanie
obserwacyjne, w którym porównywano 17 898 pacjentki
z grupy TOL i 15 801 pacjentki z grupy ERCS [21]. Klinicznie jawne pęknięcie macicy wystąpiło u 0,7% pacjentek
(124) z grupy pierwszej. Ponadto pacjentki te częściej prezentowały zapalenie błony śluzowej macicy (2,9% vs 1,8%)
i częściej wymagały przetoczenia krwi (1,7% vs 1,0%). Ryzyko histerektomi (0,2% vs 0,3%) i ryzyko zgonu matki
(0,02% vs 0,04%) były w obu grupach podobne. Nie stwierdzono żadnego przypadku niedotlenienia okołoporodowego noworodka w grupie ERCS. W grupie TOL powikłanie
to wystąpiło w 12 przypadkach (p < 0,001), przy czym 7
z nich związanych było z pęknięciem macicy, z czego dwoje dzieci zmarło.
W 2002 roku Kieser i Baskett [20] opublikowali przeglądowy artykuł dotyczący 10-letniego okresu badawczego,
podczas którego 4516 kobiet po cięciu cesarskim zostało
poddanych próbie porodu siłami natury w Nowej Szkocji.
Wśród nich u 18 (0,39%) stwierdzono pęknięcie macicy.
Wszystkie zostały zoperowane, żadna z nich nie zmarła, 3
poddano histerektomii, 10 wymagało przetoczenia krwi, 5
miało uszkodzony pęcherz moczowy. Sześć noworodków
z porodów, podczas których stwierdzano pęknięcie macicy, było poważnie niedotlenionych, jeden noworodek
zmarł. Wśród naszych pacjentek, które rodziły drogami
natury, około połowa nie miała żadnych powikłań w stosunku do ponad dwóch trzecich, które urodziły drogą
cięcia cesarskiego. Jednakże powikłania, które wystąpiły
po powtórnym cięciu cesarskim, były znacznie poważniejsze i częściej stanowiły zagrożenie dla życia pacjentki.
Chauhan i wsp. [8] po zbadaniu 142 075 przypadków próby porodu siłami natury, podali częstość występowania
powikłań takich, jak: pęknięcie macicy – 0,65%, śmieć matki – 0,002%, histerektomia – 0,09%, przetoczenie krwi –
0,18%, uszkodzenie układu moczowego – 0,08%, niedotlenienie noworodka – 0,15%, śmierć noworodka – 0,04%.
Warto dodać, że w 43% przypadków wystąpienia pęknięcia
macicy, jej czynność skurczowa była stymulowana oksytocyną. Biorąc pod uwagę powyższe wyniki Chauhana, decydując się u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim na
indukcję porodu oksytocyną lub prostaglandynami lub
stymulację czynności skurczowej, należy pamiętać, aby
zachować należytą ostrożność i uważnie kontrolować przebieg porodu. Wyniki prac dotyczących indukcji porodu
u pacjentek po cięciu cesarskim nie są jednak jednoznaczne. Według pracy Ravasia i wsp. [30], do której włączono 172 pacjentki indukowane żelem z prostaglandynami, 129 za pomocą cewnika Foleya lub amniotomii i 274
za pomocą oksytocyny, ryzyko pęknięcia macicy było
znacząco wyższe w grupie, którą indukowano prostaglandynami w porównaniu z pozostałymi (p = 0,004). Delaney
i wsp. [10] w badaniu porównującym grupę kobiet poddanych indukcji porodu z grupą, w której poród rozpoczynał
się samoistnie, pisze, że pacjentki indukowane miały podwyższone ryzyko nadmiernego krwawienia w IV okresie
Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?
porodu (7,3% vs 5,0%), ukończenia porodu drogą cięcia
cesarskiego (37,5% vs 24,2%) i powikłań u noworodka
wymagających jego przyjęcia do OIOM-u (13,3% vs 9,4%).
Natomiast w metaanalizie dotyczącej bezpieczeństwa
i skuteczności zastosowania żelu z prostaglandynami w celu indukcji porodu, Sanchez-Ramos i wsp. [33] piszą, iż nie
jest ono związane z podwyższonym ryzykiem powikłań w
porównaniu z sytuacją, gdy poród rozpoczął się spontanicznie. Autorzy są bardziej zgodni, jeżeli chodzi o zastosowanie oksytocyny w celu stymulacji czynności skurczowej. Większość podaje, że jest bezpieczna i nie zwiększa
ryzyka pęknięcia macicy [13, 43].
W naszym ośrodku pacjentki po 2 cięciach cesarskich
oraz po cięciu cesarskim z położeniem płodu podłużnym
miednicowym lub w ciąży mnogiej zawsze są rozwiązywane drogą cięcia cesarskiego. Jednakże w literaturze światowej opisywane są przypadki porodów drogą pochwową
w tych sytuacjach. Miller i wsp. [24] w pracy dotyczącej
próby porodu drogą pochwową po dwóch lub więcej
poprzecznych cięciach cesarskich w dolnym odcinku
u-1827 kobiet, pisze, że 75,3% z nich urodziło siłami natury,
a pęknięcie macicy wystąpiło u 1,7%. Autorzy prac oceniających porody bliźniacze po przebytym cięciu cesarskim
są zgodni, iż próba porodu siłami natury w takim przypadku jest bezpieczna dla matek i płodów i w 69-84% kończy się sukcesem [25, 27, 38, 39]. Niestety nie ma wielu
prac na powyższy temat, a te które są, dotyczą małej liczby
pacjentek, więc tak naprawdę nie można brać ich pod
uwagę podczas kwalifikacji pacjentki w ciąży bliźniaczej do
sposobu porodu. Przy położeniu płodu podłużnym miednicowym u pacjentki po cięciu cesarskim lepsze wyniki
głównie dotyczące stanu noworodka daje ukończenie ciąży
drogą elektywnego cięcia cesarskiego, co potwierdza wieloośrodkowe badanie opisane przez Hannah i wsp. [16].
Mozurkewich i Hutton [26] w metaanalizie opublikowanej w 2000 roku podają, że ryzyko zgonu okołoporodowego noworodka jest wyższe, gdy pacjentka po uprzednim
cięciu cesarskim zostanie poddana próbie porodu siłami
natury (OR 1.71; 95% Cl, 1,28-2,28), przy czym jest ono
bezpośrednio związane i wynika z pęknięcia macicy. Natomiast w grupie ERCS częściej obserwuje się u noworodków zaburzenia oddychania (6% vs 3%).
Znieczulenie zewnątrzoponowe nie jest przeciwwskazane u pacjentek rodzących drogą pochwową po przebytym porodzie operacyjnym [32].
Wnioski
1) Pacjentki po przebytym cięciu cesarskim istotnie częściej kwalifikowane są do cięcia cesarskiego z powodu
dysproporcji płodowo-miednicowej niezależnie od
wskazania do poprzedniego cięcia.
2) W przypadku dysproporcji płodowo-miednicowej
planowe cięcie cesarskie przed rozpoczęciem czynności skurczowej jest związane z lepszym stanem płodu.
27
3) Urazy u pacjentek rozwiązanych powtórnym cięciem
cesarskim są rzadsze, ale znacznie poważniejsze,
urazy po porodzie drogami natury po uprzednim
cięciu cesarskim dotyczą pęknięć szyjki, ścian pochwy
i krocza, zaś po cięciu – macicy.
4) Pacjentki po przebytym cięciu cesarskim, które rodzą
kolejny raz tą samą drogą, są bardziej narażone na
krwotoki i przetaczanie krwi niż gdyby urodziły drogami natury.
5) Największa utrata krwi przy powtórnym cięciu cesarskim dotyczy kobiet, które miały wykonane cięcie
cesarskie z powodu zakażenia wewnątrzmacicznego.
Piśmiennictwo
[1] Alsulyman O.M., Ouzounian J.G., Kjos S.L. (1997) The accuracy of intrapartum ultrasonographic weight estimations in
diabetic pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 503-506.
[2] American College of Obstatricians and Gynecologists (1999)
Vaginal birth after previous cesarean delivery: Clinical
management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Washington: The College. ACOG Practice Bulletin No.: 5.
[3] Biswass A. (2003) Management of previous cesarean section. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 15: 123-129.
[4] Blackwell S.C., Hassan S.S., Wolfe H.M. et al. (2000) Vaginal
birth after cesarean in the diabetic gravida. J. Reprod. Med.
45: 987-990.
[5] Bucklin B.A. (2003) Vaginal birth after cesarean delivery.
Anesthesiology. 99: 1444-1448.
[6] Bujold E., Mehta S.H., Bujold C., Gauthier R. (2002) Interdelivery interval and uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 187: 1199-1202.
[7] Callahan C., Chescheir N., Steiner B.D. (1999) Safety and efficacy of attempted vaginal birth after cesarean beyond the
estimated date of delivery. J. Reprod. Med. 44: 606-610.
[8] Chauhan S.P., Martin J.N., Henrichs C.E. et al. (2003)
Maternal and perinatal complications with uterine rupture
in142.075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of the literature. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: 408-417.
[9] Curtin S.C., Kozak L.J., Gregory K.D. (2000) U.S. Cesarean
and VBAC rates in the mid-1990s. Birth. 27: 54-57.
[10] Delaney T., Young D.C. (2003) Spontaneus versus induced
labour after previous cesarean delivery. Obstet. Gynecol.
102: 39-44.
[11] Elkousy M.A., Sammel M., Stevens E. et al. (2003) The effect
of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am. J. Obstet. Gynecol. 188: 824-830.
[12] Flamm B.L., Goings J.R. (1989) Vaginal birth after cesarean
section: is suspected fetal macrosomia a contraindication?
Obstet. Gynecol. 74: 694-697.
[13] Flamm B.L., Goings J.R., Fuelbirth N. et al. (1987) Oxytocin
during labor after previous cesarean section: results of multicenter study. Obstet. Gynecol. 70: 709-712.
[14] Flamm B.L., Lim O.W., Jones C., Fallon D., Newman N.A.,
Mantis J.K. (1988) Vaginal birth after cesarean section: results of a multicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:
1079-1084.
[15] Guleria K., Dhall K. (1997) Pattern of cervical dilatation in
previous lower segment cesarean section patients. J. Indian
Med. Assoc. 95: 131-134.
[16] Hannah M.E., Hannah W.J., Hewson S.A. (2000) Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation et term: a randomised multicenter trial. Lancet
356: 1375-1383.
28
E. Romejko-Wolniewicz, A. Gorsiak, J. Zaręba-Szczudlik, K. Czajkowski
[17] Hibbard J.U., Ismail M.A., Wang Y. et al. (2001) Failed vaginal birth after cesarean section: how risky is it? Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 1365-1373.
[18] Hill D.A., Chez R.A., Quinlan J. et al. (2000) Uterine rupture
and dehiscence associated with intravaginal misoprostol
cervical ripening. J. Reprod. Med. 45: 823-826.
[19] KaplanB., Boyburt M., Peled Y. et al. (1994) Routine revision
of uterine scar after prior cesarean section. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 73: 473-475.
[20] Keiser K.E., Baskett T.F. (2002) A 10-year population-based
study of uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 100: 749753.
[21] Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J. et al. (2004) Maternal
and perinatal outcomes associated with trial of labor after
prior cesarean delivery. N. Eng. J. Med. 351: 2581-2589.
[22] Martin J.N., Perry K.G., Roberts W.E., Meydrech E.F. (1997)
The case for trial of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 177:
144-148.
[23] McMahon M.J., Luthier E.R., Bowes W.A., Olshan A.F. (1996)
Comparison of a trial of labor with an elective second
cesarean section. N. Eng. J. Med. 335: 689-695.
[24] Miller D.A., Diaz F.G., Paul R.H. (1994) Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet. Gynecol. 84: 255-258.
[25] Miller D.A., Mullin P., Hou D., Paul R.H. (1996) Vaginal birth
after cesarean section in twin gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 194-198.
[26] Mozurkewich E.L., Hutton E.K. (2000) Elective repeat
cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis od
the literature from 1989 to 1999. Am. J. Obstet. Gynecol. 183:
1187-1197.
[27] Myles T. (2001) Vaginal birth of twins after previous cesarean section. J. Matern. Fetal. Med. 10: 171-174.
[28] Phelan J.P., Ahn M.O., Diaz F. et al. (1989) Twice a cesarean,
always a cesarean? Obstet. Gynecol. 73: 161-165.
[29] Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H. (1999) Delivety after
previous cesarean: a risk evaluation. Obstet. Gynecol. 93:
332-337.
[30] Ravasia D.J., Wood S.L., Pollard J.K. (2000) Uterine rupture
during induced trial of labor among women with pravious
cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 183: 1176-1179.
[31] Romejko E., Zaręba-Szczudlik J., Ahmed S. et al. (2006)
Makrosomia płodu jako wskazanie do elektywnego cięcia
cesarskiego. Gin. Pol. Supl II. 77: 237-247.
[32] Rowbottom S.J., Critchley L.A.H., Gin T. (1997) Uterine rupture and epidural analgesia during trial of labor. Anaesthesia. 52: 483-488.
[33] Sanchez-Ramos L., Gaudier F.L., Kaunitz A.M. (2000) Cervical ripening and labor induction after previous cesarean
delivery. Clin. Obstet. Gynecol. 43: 513-523.
[34] Scott J.R. (1997) Avoiding labor problems during vaginal
birth after cesarean delivery. Clin. Obstet. Gynecol. 40: 533541.
[35] Shimonovitz S., Botosneano A., Hochner-Celnikier D. (2000)
Succesful first vaginal birth after cesarean section: a predictor of reduced risk fir uterine rupture in subsequent
deliveries. J. Indian Med. Assoc. 2: 526-528.
[36] Shipp T.A., Zelop C.M., Repke J.T. et al. (2001) Interdelivery
interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet.
Gynecol. 97: 175-177.
[37] SOGC (2005) Clinical Practice Guidelines. Guidelines for
vaginal birth after previous caesarean birth. Int. J. Gynecol.
Obstet. 89: 319-331.
[38] Sansregret A., Bujold E., Gauthier R.J. (2003) Twin delivery
after a previous cesarean: a twelve-year experience. J.
Obstet. Gynaecol. Can. 25: 289-292.
[39] Wax J.R., Philput C., Mather J. et al. (2000) Twin vaginal
birth after cesarean. Conn. Med. 64: 205-208.
[40] Wichrzycki A., Kuczyńska-Sicińska J., Czajkowski K. et al.
(1998) Czynniki ryzyka powtórnego cięcia cesarskiego nie
wynikające z przebiegu aktualnej ciąży i stanu zdrowia
pacjentek. Klin. Perinat. Gin. 23: 119-122.
[41] Yap O.W.S., Kim E.S., Laros R.K. (2001) Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am. J. Obstet.
Gynecol. 184: 1576-1581.
[42] Zelop C.M., Shipp T.A., Cohen A. et al. (2001) Trial of labor
after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean.
Obstet. Gynecol. 97: 391-393.
[43] Zelop C.M., Shipp T.A., Repke J.T. et al. (1999) Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women
with one prior cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol.
181: 882-886.
[44] Zelop C.M., Shipp T.A., Repke J.T. et al. (2001) Outcomes of
trial of labor following previous cesarean delivery among
women with fetuses weighing > 4000 g. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 903-905.
J
Ewa Romejko
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Akademia Medyczna w Warszawie
ul. Karowa 2, 00-341 Warszawa
e-mail: ewamariar @wp.pl