zastosowanie badania sonograficznego w postępowaniu w

Acta Sci. Pol., Medicina Veterinaria 11 (4) 2012, 13-22
ISSN 1644–0676 (print) ISSN 2083–8670 (on-line)
ZASTOSOWANIE BADANIA SONOGRAFICZNEGO
W POSTĘPOWANIU W PRZYPADKU POWIKŁAŃ
IMPLANTACJI PROTEZY WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO
DOCZASZKOWEGO METODĄ ZEWNĄTRZSTAWOWĄ1
Maciej Janeczek1,2, Radomir Henklewski3, Witold Janeczek4,2,
Izabela Janus2, Albert Czerski1, Agnieszka Szarek1
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
Przychodnia Weterynaryjna Centrum Stomatologii i Ortodoncji
Witold Janeczek, Wrocław
1,3,4
2
Streszczenie. Urazy stawu kolanowego i zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego
(lig. cruciatum craniale) są poważnym problemem w medycynie weterynaryjnej. Ważkości problemu odpowiada liczba publikacji mu poświęconych oraz znacząca liczba metod
operacyjnych mających przywrócić sprawność stawu kolanowego. Mimo wielu lat badań
naukowych i doświadczeń klinicznych poglądy na metody chirurgiczne stosowane przy
zerwanym więzadle krzyżowym doczaszkowym, a także ich skuteczność są różne. Pomimo nieustannego rozwoju technik chirurgicznych zdarzają się także komplikacje. Niniejsza
praca prezentuje możliwość powikłania po zewnątrzstawowej implantacji protezy WKD
i sposób jego rozwiązania przy znaczącym użyciu techniki sonograficznej.
Słowa kluczowe: wiązadło krzyżowe doczaszkowe, sonografia, ultrasonografia
OPIS PRZYPADKU
Do Przychodni Weterynaryjnej przyprowadzono sukę mieszańca w wieku 6 lat.
Dane z wywiadu: przed 4 laty rozpoznano u niej zerwanie więzadła krzyżowego
doczaszkowego (WKD) i przeprowadzono zabieg implantacji protezy WKD metodą zewnątrzstawową. W dokumentacji leczenia psa nie odnaleziono danych jaką dokładnie
metodą przeprowadzono zabieg ani też jaki materiał zastosowany został do protezowania. Po około roku od zabiegu pojawiła się przetoka okolicy bocznej i przyśrodkowej
© Copyright by Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
Adres do korespondencji – Corresponding author: Maciej Janeczek, Katedra Biostruktury i Fizjologii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu, ul. Kożuchowska 1/3, Wrocław,
[email protected]
14
M. Janeczek i in.
stawu kolanowego. W związku z powyższym psa poddano zabiegowi usunięcia implantu,
który rzekomo zakończył się powodzeniem. W ciągu następnych 4 lat pies przeszedł
jeszcze 3 kolejne zabiegi, ponieważ przetoka po stronie bocznej nieustannie się odnawiała. Przeprowadzone trzykrotnie w ciągu tego okresu badania mikrobiologiczne prób
pobranych z płynu sączącego się z przetoki oraz bezpośrednio z przetoki dawały różne
wyniki. Dwa razy nie stwierdzono wzrostu bakterii, a raz rozpoznano Staphylococcus
intermedius, przeciw któremu zastosowano antybiotykoterapię opartą na wykonanym
antybiotykogramie. Żadne przeprowadzone czynności lekarsko-weterynaryjne nie przyniosły zadowalających rezultatów. Przetoka, po każdym zabiegu lekarskim, odnawiała
się. Dodatkowym czynnikiem komplikującym było rozpoznanie w międzyczasie u psa
czerwienicy złośliwej (policythemia vera) i wprowadzenie do jej leczenia steroidu prednizonu (Encorton®), który działa immunosupresyjnie oraz upośledza procesy naprawcze,
co mogło znacząco rzutować na przebieg choroby.
MATERIAŁ I METODY
Badanie kliniczne. Stwierdzono obecność przetok zlokalizowanych na wysokości stawu
kolanowego oraz stawu skokowego (ryc. 1–2). Z przetok wydobywał się stosunkowo gęsty, żółty płyn. Badanie sondą wykazało, że obie przetoki połączone były z sobą kanałem
w tkankach miękkich. Pies nie obciążał kończyny i poruszał się na trzech pozostałych,
zwiększając tym samym niefizjologicznie obciążenie układu kostno-szkieletowego. Stan
ogólny pacjenta był dobry, temperatura wynosiła 38,7°C, a apetyt i aktywność były zachowane.
Ryc. 1. Okolica boczna podudzia z przetokami
Fig. 1. The lateral crural region with fistulas
Acta Sci. Pol.
Zastosowanie badania sonograficznego...
15
Ryc. 2. Okolica boczna podudzia po wygoleniu sierści
Fig. 2. The lateral crural region after shaving
Badania dodatkowe. Przeprowadzono badanie RTG przy użyciu systemu radiografii cyfrowej (aparat Orange 1040 HF; system radiografii cyfrowej CR-System 35®;
oprogramowanie Promis®), które ujawniło cienie w odcinku dalszym kości udowej oraz
bliższym kości piszczelowej, sugerujące procesy przebudowy kości związane z przewlekłym stanem zapalnym. W odcinku bliższym kości piszczelowej zaobserwowano duży
odczyn okostnej szczególnie wyraźny w okolicy guzowatości piszczelowej. W tym samym odcinku kości piszczelowej stwierdzono obecność punktowego rozrzedzenia tkanki
kostnej. Badanie echograficzne pozwoliło na zobrazowanie przetoki i określenie jej przebiegu i zasięgu. Przetoka widoczna była jako hipoechogeniczna strefa ciągnąca się od
odcinka bliższego kości piszczelowej po stęp (ryc. 3). Ustalono topografię dalszego końca przetoki (ryc. 4). Dodatkowo, w okolicznych tkankach miękkich obserwowano także
ograniczone obszary hipoechogeniczne sugerujące obecność płynu. Badanie ujawniło
również zwiększenie ilości płynu w jamie stawowej, co wskazywało na zapalenie stawu
kolanowego (gonitis), oraz wykazało obecność hiperechogenicznego tworu na wysokości
guzowatości kości piszczelowej (ryc. 5). Pobrano wymaz z przetoki i wykonano badanie
mikrobiologiczne, które wykluczyło podłoże bakteryjne toczącego się procesu chorobowego.
Wobec powyższego przyjęto dwie możliwe przyczyny nieustannej wznowy przetoki:
1) implantowany materiał, który nie jest tolerowany przez organizm, nie został usunięty w całości i jest źródłem komplikacji;
2) podczas zabiegu usuwania implantu uszkodzono torebkę stawową, co doprowadziło do utworzenia się przetoki, a leczenie immunosupresyjne upośledza gojenie.
Zdecydowano się na podjęcie interwencji chirurgicznej polegającej na fistulektomii,
oraz, w razie potrzeby, artrotomii. Założono przy tym, że możliwa jest obecność protezy lub jej resztek usytuowanych zewnątrzstawowo. Wskazywała na to uwidoczniona
w badaniu sonograficznym obecność niezidentyfikowanego tworu hiperechogenicznego.
Medicina Veterinaria 11 (4) 2012
16
M. Janeczek i in.
Przed zabiegiem pobrano krew i określono podstawowe parametry biochemiczne, takie
jak AST, ALT, GLDH, AP, mocznik, kreatynina, Na, K, P oraz parametry biochemiczne
i morfologiczne. Wszystkie parametry mieściły się w granicach normy oprócz morfologii, gdzie stwierdzono leukocytozę na poziomie 20 000 tys. z monocytozą. Na podstawie
badania klinicznego oraz badań dodatkowych zakwalifikowano psa do zabiegu.
Ryc. 3. Radiogram okolicy kolanowej z widocznymi zmianami wytwórczymi i litycznymi w następstwie długotrwałego procesu zapalnego
Fig. 3. Radiograph of the knee region with visible ostephytes and lysis centers due to a longlasting inflammation
Ryc. 4. Widoczna hipoechogeniczna strefa odcinka dalszego przetoki
Fig. 4. Hypoechogenic area in distal part of fistula
Acta Sci. Pol.
Zastosowanie badania sonograficznego...
17
Ryc. 5. Hiperechogeniczny twór w obrębie hipoechogenicznej przetoki
Ryc. 5. Hyperechogenic structure within hypoechogenic fistula
Zwierzę poddano premedykacji przy użyciu medetomidyny (10 μg/kg, i.m; Cepetor®)
oraz artopinum sulphuricum (0,02 mg/kg i.m.). Po kaniulizacji żyły odpromieniowej
przeprowadzono indukcję propofolem (2 mg/kg m.c.; Plofed®) podanym w bolusie. Po
intubacji znieczulenie podtrzymywano na drodze znieczulenia wziewnego isofluranem
(aparat Mini Komesaroff Kruuse®) oraz fentanylem (3 μg/kg/godz.) podawanym w infuzji ciągłej przy użyciu pompy infuzyjnej (Aitecs® 2015). Parametry życiowe takie jak
saturacja, EKG, ciśnienie, częstość oddechów (na podstawie ruchów klatki piersiowej)
oraz temperatura pacjenta były monitorowane podczas zabiegu przy użyciu kardiomonitora Mindray Mec-1200Vet, częstotliwość oddechu kontrolowano ponadto poprzez wbudowany do aparatu znieczulającego monitor oddechów Breathing Monitor MK4 Kruuse®
(na podstawie wydychanego powietrza). Śródzabiegowo podano we wlewie kroplowym
ciągłym płyn Ringera w objętości 500 ml.
Dojście zabiegowe wykonano od strony bocznej kończyny na wysokości stawu kolanowego, wykonując cięcie skóry w kształcie łuku. Podczas zabiegu odnaleziono kanał przetoki sięgający aż do torebki stawu kolanowego. W trakcie oczyszczania przetokującego
obszaru zlokalizowanego w okolicy bocznej powierzchni kości piszczelowej na wysokości
guzowatości piszczelowej natknięto się na stosunkowo gruby materiał szewny rozpoznany
jako pozostałość implantu (ryc. 6). Preparując tkanki wzdłuż nici, osiągnięto wysokość
trzeszczek Vesala (trzeszczek mięśnia brzuchatego łydki), gdzie znaleziono węzeł (ryc. 7).
Po przecięciu węzła usunięto materiał o długości ok. 12 cm. Stwierdzono, że nić przechodziła przez tunel wykonany w guzowatości kości piszczelowej. Usunięto wszystkie zmienione chorobowo tkanki miękkie, a w obręb rany zabiegowej wprowadzoną błonę kolagenową zawierającą gentamycyną (Collatamp®) (ryc. 8). Z uwagi na rozpoznanie i usunięcie
przyczyny przetoki odstąpiono od artrotomii, nie stwierdzono przy tym połączenia jamy
stawowej z okolicznymi tkankami. Ranę operacyjną i obszar przetoki przepłukano 0,9-procentowym roztworem soli fizjologicznej (250 ml) i gentamycyną (10 ml; Gentamycin®).
Mięśnie i podskórze zespolono szwem pojedynczym węzełkowym przy użyciu materiału
Vicryl 2–0®, a skórę takim samym szwem materiałem Amifil 0® (ryc. 9). Śródoperacyjnie
podano cefaleksynę (Ceporex®) i.m. oraz meloksykam (Metacam®) i.v. Po zabiegu kontynuowano antybiotykoterapię cefaleksyną (Rilexine®) przez okres pięciu dni p.o. Dodatkowo
Medicina Veterinaria 11 (4) 2012
18
M. Janeczek i in.
zastosowano opioidowy lek przeciwbólowy, tj. tramadol podawany p.o. (Tramal® 100 mg/
ml) w dawce 20 kropli co 6 godzin przez 3 dni. Po dziesięciu dniach od interwencji chirurgicznej zdjęto szwy. Następnie, w premedykacji (medetomidyna; 10 μg/kg, i.m; Cepetor®),
wykonywano iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego (Ost®) trzykrotnie w odstępach
tygodniowych. Pies otrzymuje doustnie w postaci kapsułek glikozaminoglikany i kwas
hialuronowy (Cortaflex®). W ciągu dwudziestu czterech miesięcy od przeprowadzonego
zabiegu nie stwierdzono żadnych komplikacji. Należy zaznaczyć, że w tym okresie pies zaczął obciążać lewą kończynę, jednakże nie w pełni, tak więc kulawizna utrzymywała się.
Ryc. 6. Odnaleziony w obrębie pola operacyjnego materiał szewny. Zdjęcie śródzabiegowe
Fig. 6. Suturae found within surgical area. Intraoperative photo
Ryc. 7. Odnaleziony węzeł w obrębie pola operacyjnego. Zdjęcie śródzabiegowe
Fig. 7. The knot found within surgical area. Intraoperative photo
Acta Sci. Pol.
Zastosowanie badania sonograficznego...
Ryc. 8. Gąbka kolagenowa zawierająca gentamycynę w obrębie rany operacyjnej
Fig. 8. Collagenes sponge with gentamycine within surgical wound
Ryc. 9. Stan rany pooperacyjnej 3 dni po
zabiegu
Fig. 9. The wound 3 days after surgical
treatment
Medicina Veterinaria 11 (4) 2012
19
20
M. Janeczek i in.
WNIOSKI
Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego (WKD) u psów związane jest z poważną
dysfunkcją stawu kolanowego, stanem zapalnym oraz postępującymi procesami zwyrodnieniowymi. Obecnie istnieje wiele technik operacyjnych leczenia zerwanego WKD.
Wykorzystuje się m.in. metody zewnątrztorebkowe z użyciem różnych syntetycznych
materiałów. Jako metody alternatywne wymienić można np. osteotomię klinową kości
piszczelowej (TWO – tibial wedle osteotomy), osteotomię poziomującą plateau kości
piszczelowej (TPLO – tibial plateau leveling osteotomy), a także różne inne techniki wewnątrzstawowe, wykorzystujące np. autologiczne substytuty więzadła krzyżowego takie
jak powięź szeroka, oraz metody endoskopowe [Flo 1975, Slocum, Divine-Slocum 1993,
Chauvet i in. 1996, Conzemius i in. 2005, Schulz 2007, Kim i in. 2009, Choate i in. 2013].
Każda obrana metoda postępowania operacyjnego niesie z sobą pewien element ryzyka
niepowodzenia, co jednak zawsze związane jest z metodami chirurgicznymi [Casale i in.
2009]. Często, pomimo interwencji chirurgicznej i znacznej poprawy stanu klinicznego,
stwierdza się postępujące procesy zwyrodnieniowe, nierzutujące jednak bezpośrednio
w krótkim okresie na stan kliniczny pacjenta [Boyd i in. 2007]. W wyżej opisanym przypadku komplikacja powstała po wykonaniu zabiegu stabilizacji metodą zewnątrzstawową
opierającą się na wykonaniu szwu stabilizującego z wykorzystaniem tunelu wykonanego w guzowatości kości piszczelowej oraz trzeszczek Vesala. Przedstawione powikłanie
było najprawdopodobniej następstwem nietolerancji ustroju na trwale implantowany materiał szewny. Wskazuje na to bezpośrednio fakt, że po usunięciu resztek protezy przetoka zagoiła się i w ciągu 24 miesięcy nie odnowiła. Należy zauważyć, że nietolerancja
nie została zahamowana przez leki immunosupresyjne podawane z powodu czerwienicy.
W opisywanym przypadku zastosowanie ultrasonografii pozwoliło na precyzyjne określenie zasięgu i przebiegu przetoki oraz na zobrazowanie hiperechogenicznego tworu,
który – jak to potwierdzono śródzabiegowo – był pozostałością po implantowanym materiale. Takie zastosowanie ultrasonografii pozwoliło na zaplanowanie zabiegu i ukierunkowanie go na odnalezienie hiperechogenicznego tworu w okolicy guzowatości kości
piszczelowej. Badanie to w znaczącym stopniu przyczyniło się do powodzenia zabiegu
oraz znacznie ograniczyło jego obszar, co zminimalizowało urazowość towarzyszącą zabiegowi. Podczas zabiegu wszyto w obszar zabiegowy gąbkę kolagenową uwalniającą
stopniowo, przez dłuższy czas antybiotyk aminoglikozydowy o szerokim spektrum działania – gentamycynę. W sytuacji, kiedy podawane były preparaty immunosupresyjne oraz
sam obszar rany miał prawdopodobne zaburzenia w ukrwieniu z uwagi na długo toczący
się proces zapalny, zastosowanie terapii miejscowej wydaje się być wskazane. Podany
w taki sposób lek wnika od razu do miejsca toczącego się procesu chorobowego. Należy
także zauważyć, że miejscowe podane gentamycyny eliminuje w znacznym stopniu jej
niekorzystne działanie ogólnoustrojowe (ototoksyczność, nefrotoksyczność), co u zwierzęcia przyjmującego leki immunosupresyjne o różnych działaniach ubocznych także nie
pozostaje bez znaczenia. Ponadto zbudowana z włókien kolagenowych gąbka wspomaga
agregację i adhezje płytek, a tym samym procesy gojenia [Simpson i Peacock 2012].
Dodatkowo, podano ogólnie cefalosporynę (cefaleksyna) oraz przeciwbólowo i przeciwzapalnie meloksykam, a także przeciwbólowo tramadol. Zastosowanie leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym stanowi istotny element we współczesnej chirurgii weterynaryjnej, zapewniając, co jest oczywiste, odpowiedni komfort życia pacjenta,
Acta Sci. Pol.
Zastosowanie badania sonograficznego...
21
ale także zmniejszając jego zainteresowanie okolicą rany pozabiegowej i tym samym
ograniczając jego próby manipulacji przy ranie mogące doprowadzić do zdjęcia szwów,
otwarcia rany i zakażenia wtórnego. Celami dostawowego podawania kwasu hialuronowego były zahamowanie procesu zapalnego oraz poprawa funkcjonowania chrząstki
stawowej. Działanie takie może mieć znaczący wpływ na funkcjonowanie stawu kolanowego. Fakt nieobciążania całkowitego kończyny świadczy o dysfunkcji biomechanicznej stawu kolanowego, co było podyktowane faktem braku stabilizującego działania
zerwanego więzadła krzyżowego doczaszkowego. Z drugiej jednak strony, usunięcie
i tak niedziałających resztek protezy zatrzymało proces zapalny, mający nie tylko negatywne działanie miejscowe, ale także ogólnoustrojowe. Ponadto zlikwidowano bramy
dla infekcji bakteryjnej, która w przypadku trwałej immunosupresji mogła mieć fatalne
konsekwencje. Nie do przecenienia są także odczucia właściciela psa, u którego po raz
pierwszy od kilku lat przestały pojawiać się sączące otwory w chorej kończynie.
Już wielki austriacki chirurg Theodor Billroth apelował, aby dzielić się w publikacjach
nie tylko sukcesami, ale i porażkami. Realizując ten jakże ważki apel, autorzy uznali
za wskazane opisanie powikłania po jednym z częstszych zabiegów ortopedycznych
u psów. Opisany przypadek dowodzi konieczności rzetelnej informacji w postaci opisu
leczenia zabiegowego, co niewątpliwie ułatwiłoby zarówno ustalenie przyczyny powikłań, jak i przeprowadzenie zabiegu interwencyjnego. Ponadto wykazano, że badanie
sonograficzne może mieć istotne znaczenie w rozpoznaniu oraz planowaniu interwencji
chirurgicznej. Niniejsze publikacja w żaden sposób nie dezawuuje metod zewnątrz torebkowej stabilizacji stawu udowo-piszczelowego, które autorzy niniejszego artykułu także
wykonują, a jedynie wskazuje na potencjalną możliwość powikłań i jeden z możliwych
sposobów ich rozwiązania.
PIŚMIENNICTWO
1. Boyd D.J., Miller C.W., Etue Sch. M., Monteith G., 2007. Radiographic and functional evaluation of dogs at least 1 year after tibial plateau leveling osteotomy. Can. Vet. J., 48 (4), 392–
396.
2. Casale S.A., McCarthy R.J., 2009. Complications associated with lateral fabellotibial suture
surgery for cranial cruciate ligament injury in dogs: 363 cases (1997–2005). J. Am. Vet. Med.
Asocc., 234 (2), 229–235.
3. Chauvet A.E., Johnson A.L., Pijanowski G.J., 1996. Evaluation of fibular head transposition,
lateral fabellar suture, and conservative treatment of cranial cruciate rupture in large dogs:
A retrospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 32, 247–255.
4. Choate Ch.J., Lewis D.D., Conrad B.P., Horodyski M.B., Pozzi A., 2013. Assessment of the
Craniocaudal Stability of four Extracapsular Stabilization Techniques During Two Cyclic
Loading Protocols: A Cadaver Study. Vet. Surg., 42, 853–859.
5. Conzemius M.G., Evans R.B., Besancon M.F., Gordon W.J., Horstman C.L., Hoefle W.D.,
Nieves M.A., Wagner S.D., 2005. Effect of surgical technique on limb function after surgery
for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 226, 232–236.
6. Flo G.L., 1975. Modification of the lateral retinacular imbrications technique for stabilizing
cruciate ligament injuries. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 11, 570–573.
7. Kim S.E., Pozzi A., Banks A.A., Conrad B.P., Lewis D.D., 2009. Effect of Tibial Tuberosity Advancement on Femorotibial Contact Mechanics and Stifle Kinematics. Vet. Surg., 38,
33–39.
Medicina Veterinaria 11 (4) 2012
22
M. Janeczek i in.
8. Schulz K., 2007. Disease of the joint. W Small Animal Surgery. Red. Fossum T.W., 1143–1316,
Mosby-Elsevier, USA.
9. Simpson J.A.D., Paecock J., 2012. Use of a gentamicin-impregnated collagen sheet (Collatamp®) following implantation of a sacral nerve stimulator for faecal incontinence. Colorectal
Disease, 14 (4), 200–202.
10. Slocum B., Devine-Slocum T., 1993. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 23, 777–795.
THE IMPLEMENTATION OF SONOGRAPHIC EXAMINATION
IN THE CRANIAL CRUCIAL LIGAMENT
WITH EXTRA EXTRACAPSULAR METHOD PROSTHESIS’S
IMPLANTATION COMPLICATIONS
Abstract: The injuries of the knee joint and the cranial crucial ligament rupture are the
serious problems in veterinary medicine. The importance of above mentioned traumas correspond to the great number of publications devoted to the subject and variety of the healing methods used in surgical treatment of the knee joint. Despite of many time consuming scientific investigations and clinical experiments, accessible methods qualification and
quantification gives ambiguous or various results. Although the continuous development
of the surgical techniques, some serious complications occurs. Our work presents potential
complications occurrence after the extracapsular implantation of WKD prosthesis and solving methods used with significant participation of the sonography.
Key words: cranial crucial ligament, sonography, ultrasonography
Zaakceptowano do druku – Accepted for print: 30.12.2012
For citation – Do cytowania: Janeczek M., Henklewski R., Janeczek W., Janus I.,
Czerski A., Szarek A., 2012. Zastosowanie badania sonograficznego w postępowaniu
w przypadku powikłań implantacji protezy więzadła krzyżowego doczaszkowego metodą
zewnątrzstawową. Acta Sci. Pol. Med. Vet. 11 (4), 13–22.
Acta Sci. Pol.