WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ
…………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………
Szkoła w której wnioskodawca był lub jest zatrudniony
…………………………………………………
Nr konta
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Data i podpis wnioskodawcy
W załączeniu:
- aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
- dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia
Opinia dyrektora szkoły:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
Data i podpis
Opinia komisji i proponowana wysokość pomocy finansowej:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Podpisy członków komisji:
……………………………
……………………………
……………………………
Wójt Gminy:
Przyznaję pomoc zdrowotną w wysokości …………………………………………
kwota
……………………
podpis