raport o działaniach niepożądanych

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
Wypełnij formularz i prześlij faksem na numer 22 372 7810 lub zadzwoń tel. 22 372 7800
PACJENT
Data urodzenia/wiek:
(inicjały):
Płeć:
Kobieta 
Opis działania niepożądanego:
Wzrost (cm):
Waga (kg):
Mężczyzna 
Data wystąpienia objawów:
............................................
Klasyfikacja:
 Ciężkie działanie niepożądane
 Zgon (data .........................)
 Zagrożenie życia
 Trwałe lub znaczące inwalidztwo
lub upośledzenie sprawności
 Hospitalizacja lub jej przedłużenie
(od ............... do .....................)
 Wada wrodzona/ choroba płodu
 Poronienie
 Inne, które lekarz według swojej
wiedzy uzna za ciężkie
 Zdarzenie nadal obecne
 Zdarzenie zakończone (data zakończenia) ........................
Ciąża:  Tak
 Nieciężkie działanie niepożądane
 Nie
Wynik:
Powrót do zdrowia bez trwałych następstw 
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami 
W trakcie leczenia 
Brak powrotu do zdrowia 
Niewiadomy 
Związek zgłaszanego działania niepożądanego ze stosowaniem produktu leczniczego firmy AbbVie:*
Bardzo prawdopodobny 
Możliwy

Prawdopodobnie brak związku 
Brak związku 
Lek/ leki podejrzewany/e o spowodowanie działania niepożądanego:
Nazwa leku
(numer serii)
Dawka
dobowa
Dawkowanie
Postać
leku
Droga
podawania
Data rozpoczęcia
leczenia
Data zakończenia
leczenia
Wskazanie
Czynności podjęte w stosunku do leku AbbVie w związku z wystąpieniem działania niepożądanego:
Dawka zmniejszona
Dawka zwiększona


Czasowo odstawiony
Odstawiony na stałe
 (data...................)
 (data...................)
Nie podjęto żadnych czynności 
(np. dawka niezmieniona)
Inne stosowane leki:
Nazwa leku
Typ terapii #
Dawkowanie
Postać
leku
Droga
podawania
Data rozpoczęcia
leczenia
Data zakończenia
leczenia
Wskazanie
C T P
C T P
C T P
C T P
C T P
# C (concomitant) – lek współistniejący T (treatment) – lek stos. do leczenia objawów niepożąd. P (previous) – lek stosowany przed wyst. działania niepożąd.
Strona 1 z 2
Informacje dodatkowe: wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, przebyte i współistniejące schorzenia, wyniki badań dodatkowych
Papierosy:  nie  tak
Nadużywanie alkoholu:  nie  tak
Alergie:  nie  tak Na co?..................................
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko.......................................................................Specjalizacja/zawód*.......................................................
Adres ..............................................................................................................................................................................
Telefon:................................ Fax:.............................................. Data, podpis ................................................................
* Podanie informacji oznaczonych gwiazdką nie dotyczy zgłoszeń przekazywanych bezpośrednio przez pacjenta.
Prosimy o przesłanie wypełnionego formularza na numer faksu 22 372 7810 lub adres email: [email protected]
Oryginał prosimy wysłać na adres: AbbVie Polska Sp. z o.o. Dział Medyczny ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa lub
przekazać Przedstawicielowi Firmy. W razie pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt pod numerem telefonu 22 372 7800
Informujemy, że dane osobowe zgromadzone w związku z przyjęciem zgłoszenia działania niepożądanego będą przetwarzane
przez AbbVie Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 21B zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją
obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich
danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych przy zgłaszaniu działań niepożądanych wynika z
przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz. 271 ze zm.).
Strona 2 z 2