Wniosek o kredyt na prowadzenie działalnosci gospodarczej

WSCHODNI BANK SPÓŁDZIELCZY W CHEŁMIE
………………………………………………
( Oddział/ Filia)
miejscowość, data …………………………
DATA WPŁYWU: .......................
NUMER W REJESTRZE: ...........
Nazwa Wnioskodawcy: ...............................................................................
Siedziba/Adres Wnioskodawcy: ...................................................................
Forma organizacyjna Wnioskodawcy: ........................................................
WNIOSEK
o udzielenie kredytu na prowadzenie działalności gospodarczej
1. Proszę o udzielenie kredytu ..................................................................................................................
(rodzaj kredytu)
w kwocie ....................................,(słownie: ..............................................................................................
...................................................................................................................................................................)
2. Kredyt przeznaczony będzie na: ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(określić przeznaczenie)
3. Sposób wypłaty kredytu (gotówka, bezgotówkowo, jednorazowo lub w transzach)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
4. Termin i sposób uruchomienia kredytu: ...............................................................................................
w dniu ..................................... w wysokości .........................................
w dniu ..................................... w wysokości .........................................
w dniu ..................................... w wysokości .........................................
5. Proponowany termin spłaty kredytu:
1. w dniu ................................ do kwoty ...................................
2. w dniu ............................... do kwoty ....................................
3. w dniu ............................... do kwoty ....................................
4. w dniu ............................... do kwoty ....................................
5. w dniu ............................... do kwoty ....................................
6. w dniu ............................... do kwoty ....................................
7. w dniu ............................... do kwoty ....................................
okres karencji w spłacie rat kapitału: miesiąc/kwartał/pół roku/rok
- terminy spłat odsetek: miesięczne/ kwartalne
- ostateczny termin spłaty kredytu
6. Wykaz posiadanych rachunków bankowych: .......................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. Kredyty zaciągnięte w innych bankach:
Nazwa Banku
Wysokość kredytu
udzielony
do spłaty
Ostateczny termin
spłaty
8. Udziałowcy/wspólnicy:
Nazwa/ Nazwisko
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Wielkość udziału
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
9. Udziały kapitałowe w innych spółkach:
Nazwa spółki
Bank finansujący
......................................
......................................
......................................
......................................
Forma zabezpieczenia
spłaty kredytu i odsetek
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Kwota kredytu
Udzielona
Do spłaty
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
10. Udzielone gwarancje i poręczenia, wystawione weksle, poręczenia wekslowe:
Komu udzielono
Kwota
Termin zapłaty
Forma zabezpieczenia
.............................
....................
...........................
........................................
.............................
....................
...........................
........................................
.............................
....................
...........................
........................................
.............................
....................
...........................
........................................
11. Majątek osobisty wnioskodawcy/udziałowców (nie uwzględniać w bilansie firmy):
Nieruchomości:
Właściciel
..................
..................
..................
..................
Rodzaj, adres
........................
........................
........................
........................
Nr Kw
..............
..............
..............
..............
Wartość
......................
......................
......................
......................
ObciąŜenia
.................................
.................................
.................................
.................................
Ruchomości:
Właściciel
..........................
..........................
..........................
.........................
.........................
Rodzaj
......................
......................
......................
......................
......................
Rok prod.
........................
........................
........................
........................
........................
Wartość
ObciąŜenia
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
............................
............................
............................
............................
............................
12. Proponowane zabezpieczenie wnioskowanego kredytu:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.297 kk,
Ŝe wszystkie informacje, które zawarte zostały w niniejszym wniosku oraz dane zawarte
w dołączonych dokumentach są zgodne z prawdą.
1. Przyjmuję do wiadomości informację Wschodniego Banku Spółdzielczego w Chełmie
z siedzibą w Chełmie, przy ul. I Pułku SzwoleŜerów 9, 22-100 Chełm, Ŝe:
1) Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie w celu
rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie
kredytu, a takŜe w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych
osobowych;
3) Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie nie będzie udostępniać tych danych innym
podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych
przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn.
zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności
Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie będzie przekazywał dane do instytucji
utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem
danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej
i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust.
4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35
ustawy o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upowaŜniam
Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie
przez Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie z siedzibą w Chełmie przy ul. I Pułku
SzwoleŜerów, 22-100 Chełm oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa,
przekazywanych przez Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie, a dotyczących mnie
informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych
w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Wschodni
Bank Spółdzielczy w Chełmie czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ 2 lata
od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub
zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych
ustaw.
4. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez
Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie w celu reklamy produktów i usług Banku.
5. UpowaŜniam Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie do wystąpienia do Krajowego
Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych
zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie, ul. I Pułku SzwoleŜerów 9, 22-100 Chełm
informuje, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku, będzie przetwarzać wyłącznie w celu
zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji.
Dane Pani/Pana nie będą udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących.
Jednocześnie informuje, iŜ Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich
poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).
.......................................
.................................................................
miejscowość i data
podpis Wnioskodawcy /-ów
…………………………………………………………………………
data i podpis pracownika przyjmującego wniosek
*niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
Krótki opis przedsięwzięcia inwestycyjnego
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia inwestycji
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Termin zakończenia inwestycji
.......................................................................................................................................................
Termin uzyskania pełnej zdolności produkcyjnej
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wartość kosztorysowa inwestycji brutto
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wartość kosztorysowa inwestycji netto
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Środki własne inwestora
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Kredyt
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dotychczas poniesione nakłady
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
III. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTU LUB USŁUGI
1. Opis produktu lub usługi- prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to juŜ produkty
(usługi) juŜ istniejące? Czym produkt wyróŜnia się spośród dostępnych na rynku i jaka jest jego
przewaga nad produktami konkurencyjnymi?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
2. Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na
rynku lukę i zaspakaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić.
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. MoŜliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania (Planowana wielkość produkcjiilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Posiadane patenty i znaki towarowe:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Zapewnienie jakości produktów lub usług (w jaki sposób?)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IV. OCENA RYNKU
1. Odbiorcy produktów lub usługi kto?, jacy-klient indywidualny, hurtownicy-udział
procentowy; z jakiego obszaru?, przewidywana forma rozliczeń-gotówka, czek, przelew,
bankowy-struktura procentowa; jak duŜy jest popyt w stosunku do Twojej oferty – podać
wielkości liczbowe)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Przykładowi główni odbiorcy:
NAZWA ODBIORCY I ADRES
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
% SPRZEDAśY OGÓŁEM
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
TERMINY
PŁATNOŚCI
............................
............................
............................
............................
2. Dostawcy surowców, towarów (rozproszeni, ilu główni, dominujący-struktura %
forma rozliczeń-struktura w %)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Przykładowi główni dostawcy:
NAZWA I ADRES DOSTAWCY
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
% UDZIAŁ W DOSTAWACH
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
............................................
PŁATNOŚCI
............................
............................
............................
............................
............................
3. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia:
(przedłoŜyć kopie)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Zasięg rynku (dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Tendencje rozwojowe rynku (podkreślić właściwą)
rosnące
stabilna
malejąca
6. Sezonowość popytu. W jaki sposób zamierza się przeciwdziałać negatywnym skutkom
sezonowości.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Główni konkurenci na rynku. (Podać ilu występuje na obszarze działania, czy to są to
małe firmy, czy duŜe, jak wygląda nasycenie rynku, jakie są atuty Twojej firmy, a w
czym nie jesteś w stanie im zagrozić?)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
PODAĆ TRZECH GŁÓWNYCH KONKURENTÓW
NAZWA
............................................
............................................
............................................
SILNE STRONY
..........................................
..........................................
..........................................
SŁABE STRONY
.....................................
.....................................
.....................................
8. Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę.
Celowe: (co chcesz osiągnąć-długofalowo i w ciągu najbliŜszego roku)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
9. MoŜliwości zmiany profilu i dostosowania się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności
ze zbytem.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
10. Informacja o wykształceniu, doświadczeniu zawodowym, dotychczasowych osiągnięciach
właścicieli i osób kierujących firmą.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
NAKŁADY W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA
Dla wniosku:
.......................................................................................................................................................
NAKŁADY
I. Wydatki w ramach kredytu:
z tego:
II. Nakłady w ramach środków własnych:
z tego:
SUMA NAKŁADÓW (I+II)
śRÓDŁA FINANSOWANIA:
1. Środki własne
2. Wnioskowany kredyt
SUMA (1+2)
KWOTA