deklaracja członkowska - UKS HURAGAN Sosnowiec

przy SP 45 w Sosnowcu
41-214 Sosnowiec ul. Czeladzka 58
NIP 644-23-64-736
REGON 273346468
tel. 502 392 436 www.ukshuragan.pl e-mail: [email protected]
Bank Polskiej Spółdzielczości SA OW/Katowice Nr 25 1930 1103 2001 0015 3445 0001
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Klubu UKS „HURAGAN” Sosnowiec
Dane osobowe członka:
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Imiona rodziców
Telefon
E-mail
Dane osobowe rodzica lub opiekuna prawnego członka niepełnoletniego
- wypełnia rodzic lub opiekun prawny członka niepełnoletniego:
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Telefon
E-mail
Szkoła do której
uczęszcza dziecko
Proszę o przyjęcie mnie do Klubu UKS „HURAGAN” Sosnowiec.
Akceptuję regulamin sekcji do której chcę być przyjęta/przyjęty:
tenisa stołowego / pływania / tenisa (niepotrzebne skreślić).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji
na potrzeby działalności statutowej UKS „HURAGAN” Sosnowiec zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych (jednolity tekst z 17.06.2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926).
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego
związanej ze złożeniem nieprawdziwych informacji, wszystkie dane zawarte w Deklaracji
są zgodne z prawdą.
Sosnowiec, dnia ………………………
Podpis członka ….………………………..
Podpis rodzica/opiekuna prawnego ……………..…………………………………………..
Wypełnia Klub:
Zarządu Klubu w dniu ………………………..…….. przyjmuje w/w na członka Klubu.
…………………………………………
podpis Prezesa Klubu