Przeczytaj wstęp - Teologia Polityczna

1. Wstęp
Myśl Hipokratesa przyświecająca jako motto niniejszej publikacji jest nadal
aktualna. Można nawet powiedzieć, że jej waga rośnie w miarę zwiększania
się ilości przypadków urazów głowy spowodowanych wypadkami komunikacyjnymi. Każdy chory lub jego rodzina oczekują choć małej iskierki nadziei,
zwłaszcza w sytuacjach krytycznych.
Mamy prawo oczekiwać od zespołów medycznych wszechstronnej opieki
i leczenia chorych z uszkodzeniami mózgu. Niezmiernie ważną cechą medycyny
ostatnich czasów jest jej stały postęp. Od wielu lat już na miejscu wypadku
udzielana jest konieczna i skuteczna pomoc medyczna służb ratowniczych,
dzięki której poszkodowany chory trafia do szpitala z zachowanym krążeniem
i wydolną wymianą powietrza w płucach. Możliwe do wykonania w większości szpitali nowoczesne badania obrazowe pozwalają na szybką diagnostykę
i podjęcie odpowiedniego leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Los tych
chorych jest różny. Większość poszkodowanych po krótkim czasie odzyskuje
sprawność psychofizyczną, powraca do domu i obowiązków zawodowych.
Jest jednak wielu chorych, którzy mimo najwyższych wysiłków pracowników medycznych oraz zastosowanego leczenia specjalistycznego pozostają
w ciężkim stanie i nie odzyskują przytomności. Takich chorych określamy jako
będących w śpiączce. Zwykle pacjenci, którzy przeżywają ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, zaczynają się wybudzać i poprawiać stopniowo w przeciągu
2-4 tygodni. Ta poprawa może nie wyjść jednak poza stan wegetatywny (SW)
lub stan minimalnej świadomości (SMŚ)1.
Jennett i Plum2 opublikowali w 1972 roku pracę, w której zwrócili uwagę
na to, że chorzy, którzy wychodzą ze śpiączki, w pewnym momencie zaczy1
2
Por. F. Plum, J. B. Posner, The diagnosis of stupor and coma (Philadelphia: FA
Davies, 1983).
B. Jennett, F. Plum, ‘Persistent vegetative state after brain damage; a syndrome in
search of a name’, Lancet 1972, 1, ss. 734-737.
- 19 -
nają spontanicznie otwierać oczy i pojawia się u nich cykl snu i czuwania.
Autorzy ci uznali wspomniane objawy za kluczowe w rozpoznaniu stanu,
który nazwali „przetrwałym stanem wegetatywnym” (PSW). Stan ten, określany jako „czuwanie bez świadomości”3 wskazywał na sytuację nieznaną
dotychczas medycynie i psychologii.
Jeśli chodzi o chorych z zaburzeniami świadomości, które określano jako
stan wegetatywny, uważano, że chorzy ci nie mają żadnej świadomości siebie
ani otoczenia. Obecnie wiemy, że może być inaczej. Zmiana tego poglądu
zajęła długie lata dyskusji i polemik w środowisku medycznym i w całych
społeczeństwach poszczególnych krajów. Wiadomo też, że pomoc udzielona
na czas tym chorym, najczęściej po wypadku, gdy budzą się ze śpiączki, może
umożliwić im powrót do znacznego stopnia sprawności ogólnej. Okazało
się, że wielu z nich prędzej czy później przechodzi w stan nazywany obecnie
stanem minimalnej świadomości.
Fakty te dają się wyjaśnić w świetle osiągnięć naszego naukowca prof.
Jerzego Konorskiego4, który w latach czterdziestych XX w. dokonał znakomitego odkrycia – zjawiska plastyczności mózgu pozwalającego na powstawanie trwałych przekształceń funkcjonalnych sieci neuronalnej mózgu
w wyniku działania określonych bodźców stymulacji sensorycznej i/lub ich
kombinacji. Podłożem plastyczności, wg Konorskiego, są morfologiczne
zmiany synaptyczne.
Z kolei w 1968 roku na Uniwersytecie Harvarda5 zdefiniowano stan nieodwracalnej śpiączki jako nowe kryterium śmierci człowieka6. W tekście raportu
Komitetu Harwardzkiego znajdujemy stwierdzenia takie jak to, że „naszym
celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium
śmierci”7, że definicja dotyczy „tych osób, które są w śpiączce i u których nie
ma wykrywalnej aktywności OUN”8, oraz że „jakikolwiek narząd, mózg lub
inny, który już nie działa i nie ma możliwości odzyskania swej funkcji, jest
pod względem wszelkich praktycznych kryteriów martwy”9. Utożsamienie
braku działania mózgu, a właściwie braku występowania tylko niektórych
5
3
4
8
9
6
7
Ibid., s. 734.
J. Konorski, Integracyjna działalność mózgu (Warszawa: PWN, 1969).
H. K. Beecher i wsp., ‘A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc
Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain
Death’, JAMA, 1968, 205 (6), ss. 337-340 (85-88).
Ibid., s. 337 (85).
Ibid.
Ibid.
Ibid.
- 20 -
jego funkcji, co manifestuje się jako śpiączka połączona z bezdechem oraz
brak odruchów, za które odpowiada pień mózgu, ze zniszczeniem całego
mózgu oraz uznanie tego stanu rzeczy za nieodwracalny zostało poddane
później zdecydowanej krytyce w literaturze przedmiotu.
Zgodnie z postulatami wysuniętymi przez Komisję Harwardzką, nowe
kryteria śmierci zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie w Stanach
Zjednoczonych w stanie Kansas w 1970 roku. Nowa prawna i medyczna
definicja śmierci jest alternatywna: na jej podstawie lekarz może orzekać
śmierć pacjenta zarówno na podstawie kryteriów dotychczasowych, tj. ustania
krążenia i oddechu, jak i nowych – ustania czynności mózgu. W większości
krajów świata przyjęte zostało ustawodawstwo wzorowane na wzmiankowanym powyżej. Nowa definicja śmierci, wzorowana na tej, która została przyjęta
w stanie Kansas, była stopniowo przyjmowana w pozostałych stanach oraz
w innych krajach na całym świecie. Do dalszego upowszechnienia neurologicznych kryteriów śmierci odwołujących się do pojęcia ŚM przyczyniła się
praca Komisji Prezydenckiej, która w 1981 roku opublikowała „Raport na
temat medycznych, prawnych i etycznych problemów związanych z orzekaniem śmierci”10. W raporcie tym przedstawiono w sposób kompleksowy
teorię mózgu jako centralnego integratora, tworząc w ten sposób bazę teoretyczną dla koncepcji ŚM jako śmierci organizmu jako zintegrowanej całości.
Raport Komisji Prezydenckiej omawiał też problemy prawne oraz kryteria
diagnostyczne do orzekania ŚM11 i w ten sposób stał się najważniejszym
oficjalnym dokumentem na temat ŚM w Stanach Zjednoczonych oraz niezwykle ważnym punktem odniesienia dla ustawodawstwa w innych krajach.
Temat śmierci mózgowej, który będzie poruszony szerzej w niniejszej
pracy, należy niewątpliwe do najbardziej kontrowersyjnych w medycynie.
Jest on też niezwykle istotny z punktu widzenia prawa, polityki społecznej
czy wreszcie filozofii, teologii i etyki. Na temat śmierci mózgowej łatwiej jest
z medycznego punktu widzenia stwierdzić czym ona nie jest niż czym jest.
Na pewno nie jest ona stanem śmierci w zwykłym znaczeniu i różni się od
niej w sposób istotny. Człowiek w stanie śmierci mózgowej jest ciepły, a nie
zimny, jego krew krąży, płuca pobierają tlen, ma miejsce przemiana materii, goją się rany, działa układ immunologiczny i organizm ma możliwości
10
11
President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death: A Report on the Medical, Legal, and
Ethical Issues in the Determination of Death (Washington DC: U.S. Government
Printing Office, 1981).
D. A. Shewmon, ‘Recovery from Brain Death: A Neurologist Apologia’, Linacre
Quarterly, 1997, s. 36.
- 21 -
podtrzymania życia płodu. Działają też wszystkie narządy ciała i są one
w dobrym stanie z wyjątkiem mózgu, który jest uszkodzony. Dana osoba
nie może odzyskać kontaktu z otoczeniem i nie może samodzielnie oddychać. Jest to trudny problem nawet dla dojrzałych klinicystów stykających
się codziennie z chorymi w stanie krytycznym.
W niniejszej pracy ogromna większość źródeł pochodzi z obszaru
języka angielskiego. Na tym forum dyskusja na tematy, którym praca jest
poświęcona, rozwinęła się najwcześniej i nadal jest najbardziej zaawansowana. Oczywistą rzeczą jest niemożność przedstawienia całej debaty toczącej
się na temat śpiączki, stanu wegetatywnego i śmierci mózgowej, ponieważ
dysponując dużą ilością artykułów i innych źródeł, łatwo zauważyć, że ich
większość powtarza znane treści, nie wnosząc nic istotnie nowego do toczącej
się dyskusji. Ważne jednak było, aby przedstawić często skrajne opinie w celu
umożliwienia czytelnikowi zajęcia własnego stanowiska.
Autor skupił się na kilku wątkach tej dyskusji. Ideą, która je łączy, jest
pragnienie poznania rzeczywistej sytuacji chorych z zaburzeniami świadomości, ukazania ich jako pacjentów i jako żywe osoby ludzkie. Nie mniej
ważny jest też temat szybkiego rozwoju możliwości terapeutycznych w odniesieniu do tych chorych. W tekście przewija się wiele nazwisk, jednak na
pewno nie wszystkie pojawiają się równie często. Autor, który sam dokonał
niezbędnych tłumaczeń z języka angielskiego, skorzystał z prawa doboru
źródeł i autorów, aby nakreślić w miarę aktualną panoramę poglądów dotyczących poruszanych zagadnień.
Nie można zaprzeczyć, że poglądy te niejednokrotnie bardzo różnią się
między sobą. Daje się jednak zauważyć ich ewolucja w kierunku dostrzegania w sposób coraz bardziej wyraźny możliwości leczenia osób z przebytym
urazem mózgu. Zdaniem wielu autorów, możliwości skutecznej terapii osób
w śpiączce pourazowej, stanie wegetatywnym i innych stanach ograniczonej
świadomości, a nawet spełniających kryteria śmierci mózgowej, stale rosną.
Temu właśnie zagadnieniu poświęcona jest przede wszystkim niniejsza praca.
Jej celem jest analiza ewolucji poglądów na temat śpiączki mózgowej, stanu
wegetatywnego i śmierci mózgowej w świetle dostępnego piśmiennictwa
polskiego i obcojęzycznego od lat 50. XX w. do roku 2008, dotyczącego
śpiączki pourazowej, stanu wegetatywnego oraz śmierci mózgowej.
Większość źródeł, z których korzystał autor, to czasopisma medyczne
i mniej liczne publikacje książkowe z obszaru języka angielskiego oraz polskie. Poświęcone są one głównie problemom diagnostyki i terapii pacjentów
z przebytym urazem mózgu. W wielu publikacjach autorzy dyskutowali
jednak również problemy etyczne związane z tym zagadnieniem. Wynika to
z trudności, na jakie napotyka medycyna w odniesieniu do oceny sytuacji
- 22 -
zdrowotnej chorych w śpiączce, stanie wegetatywnym i śmierci mózgowej
oraz możliwości ich leczenia.
Spojrzenie na panoramę poglądów, formułowanych na te tematy przez
lekarzy, prawników, etyków, teologów i ich społeczny odbiór, ujawnia ich
wielką różnorodność. Mimo oczywistej ważności poruszanych problemów
prezentowane opinie bywają sprzeczne ze sobą. Autor zetknął się z nimi
podczas swojego pobytu w Stanach Zjednoczonych w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Dyskutowano tam wtedy szeroko problem stanu
wegetatywnego. Większość autorów uważała, że można zaprzestawać sztucznego, jak to ujmowano, karmienia i pojenia tych chorych, co prowadzi do
ich śmierci w ciągu około dwóch tygodni. Inni mocno się temu sprzeciwiali
twierdząc, że jest to forma eutanazji, a więc działania sprzecznego z etyką
i obowiązującym prawem. Debata na ten temat z udziałem wielu autorów
przyczyniła się do pogłębienia wiedzy na temat stanów ograniczonej świadomości, lecz do dzisiaj się nie zakończyła.
W następnych latach okazało się, że częstym problemem związanym
z zagadnieniem stanu wegetatywnego jest mylenie go z innymi stanami,
a zwłaszcza ze stanem minimalnej świadomości. W stanie tym chorzy są świadomi siebie i otoczenia oraz można nawiązać z nimi kontakt. Wyodrębnienie
tego stanu oraz rozwój różnych technik diagnostycznych i terapeutycznych
spowodowało zmianę w postrzeganiu chorych z zaburzeniami świadomości. Zagadnienia te należą jednak nadal do najtrudniejszych w medycynie
z uwagi na trudności diagnostyki oraz przewlekłość zespołów chorobowych
spowodowanych przebytym urazem mózgu i związane z tym koszty leczenia. Zauważalny jest jednak stały postęp medycyny dający pacjentom coraz
większe nadzieje. W Polsce zanotowano znaczne sukcesy w leczeniu chorych
w śpiączce pourazowej i stanie wegetatywnym, w czym wyróżniła się między
innymi Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy.
Jeszcze trudniejszym od strony etycznej problemem wydaje się zagadnienie śmierci mózgowej. Stan ten w większości krajów świata został prawnie
uznany za równoznaczny ze śmiercią człowieka. Diagnoza śmierci mózgowej
umożliwia pobranie niezbędnych dla życia narządów z ciała dawcy bez naruszenia zasady martwego dawcy. I tu jednak rozwój medycyny nie pozwala
na uznanie zagadnienia za zamknięte. Odkrycie zjawiska uogólnionego
półcienia niedokrwiennego, sformułowanie hipotezy szoku rdzeniowego
oraz szoku mózgowo-rdzeniowego jako stanów odwracalnych, a także rozwój technik terapeutycznych, w tym łagodnej hipotermii, zapobiegającej
powstawaniu obrzęku mózgu, nie mogą pozostawać bez wpływu na ocenę
stanu zdrowotnego pacjentów spełniających kryteria śmierci mózgowej,
zwłaszcza we wczesnej fazie, obejmującej okres do 48 godzin po urazie mózgu.
- 23 -
Duża grupa autorów podkreśla, że w wielu przypadkach, przy zastosowaniu
nowych metod terapeutycznych, stan ten może okazać się odwracalny, co
umożliwia skuteczne leczenie i powrót chorego do aktywnego życia. Problemom śmierci mózgowej był poświęcony Światowy Kongres w Rzymie12
w dniu 19.02.2009: „Signs of life. Is brain death still life?”
Niektórzy autorzy poświęcili tym zagadnieniom wyjątkowo dużo uwagi. Śledząc ich publikacje pojawiające się od kilkunastu i więcej lat, autor
niniejszej pracy starał się zaprezentować ich dorobek oraz wkład do debaty
medycznej i etycznej dotyczącej wyżej wymienionych zagadnień. W niniejszej
pracy dość szczegółowo opisane zostało stanowisko Kościoła Katolickiego
w poruszanych kwestiach. Bierze się to stąd, że w odróżnieniu od wspólnot
protestanckich, Kościół Katolicki dąży do sformułowania jednolitego stanowiska we wszystkich ważnych kwestiach moralnych. Innym powodem
jest fakt posiadania dużej liczby szpitali przez agendy Kościoła Katolickiego,
które są zobowiązane do przestrzegania norm moralnych określanych przez
Magisterium Kościoła.
http://www.famigliadomani.it
12