docprzeglad_seks_14 - Przegląd Seksuologiczny
download 
Reklamacja Transkrypt
przeglad_seks_14 - Przegląd Seksuologiczny
WP¸YW TESTOSTERONOWEJ TERAPII ZAST¢PCZEJ NA TKANKI PROSTATY U M¢˚CZYZN Z PÓèNYM HYPOGONADYZMEM dr med. Grzegorz Bakalczuk, dr med. Szymon Bakalczuk Streszczenie Póêny hypogonadyzm u starzejàcych si´ m´˝czyzn jest cz´stà przyczynà obni˝enia jakoÊci ˝ycia. Testosteronowa terapia zast´pcza przywraca tym m´˝czyznom ch´ç do ˝ycia. Mit o szkodliwoÊci TTZ w stosunku do prostaty nie znalaz∏ potwierdzenia we wspó∏czesnych badaniach populacyjnych prowadzonych na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat. S∏owa kluczowe: testosteron, póêny hypogonadyzm, ∏agodny przerost prostaty, rak prostaty INFLUENCE OF TESTOSTERONE REPLACEMENT THERAPY ON PROSTATE TISSUES IN MEN WITH LATE-ONSET HYPOGONADISM Summary Late-onset hypogonadism in ageing men is often reason for decreasing quality of life. Testosterone replacement therapy is bringing these men back to life. Myth about its harmfulness on prostate was not confirmed during current studies performed in last twenty years. Key words: testosterone, late-onset hypogonadism, benign prostatic hyperplasia, prostate carcinoma PRACA RECENZOWANA Testosteronowa terapia zast´pcza (TTZ) jest szeroko rozpowszechnionà i coraz cz´Êciej stosowanà metodà leczniczà u starzejàcych si´ m´˝czyzn. Wed∏ug ocen przemys∏u farmaceutycznego w samych Stanach Zjednoczonych w 2002 r. zosta∏o zrealizowanych ponad 1,8 miliona recept na leki zawierajàce w swoim sk∏adzie testosteron. Wskazuje to na wzrost o 30% w stosunku do roku 2001, a a˝ o 170% w ciàgu ostatnich 5 lat. W roku 2005 wypisano na te leki 2,3 miliona recept [1]. W Polsce brak jest statystyki wzrostu sprzeda˝y leków zawierajàcych testosteron. Dost´pne sà preparaty doustne zawierajàce undecylenian testosteronu (Undestor), iniekcje undecylenianu testosteronu o przed∏u˝onym dzia∏aniu (Nebido) i ˝ele testosteronu do terapii transdermalnej (Androtop, Tostran). Poziom testosteronu w osoczu ulega obni˝eniu wraz z wiekiem [2]. U wielu starzejàcych si´ m´˝czyzn wraz z obni˝eniem poziomu testosteronu dochodzi do depresji, zaburzeƒ seksualnych (spadku libido i zaburzeƒ wzwodu), spadku masy cia∏a, spadku masy mi´Êniowej oraz si∏y, a tak˝e obni˝enia g´stoÊci koÊci. Zmiany te w po∏àczeniu ze spadkiem poziomu testosteronu zacz´to nazywaç Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2008, nr 14 dr med. Grzegorz Bakalczuk Zak∏ad Po∏o˝nictwa, Ginekologii i Piel´gniarstwa Po∏o˝niczoGinekologicznego Akademii Medycznej w Lublinie dr med. Szymon Bakalczuk Klinika RozrodczoÊci i Andrologii Akademii Medycznej w Lublinie 5 „m´skà menopauzà”, nazywanà tak˝e m´skim klimakterium [3], andropauzà [4], zespo∏em niedoboru androgenów u starzejàcych si´ m´˝czyzn (ADAM) [5], lub póênym hypogonadyzmem (Late-Onset Hypogonadism – LOH) [6]. Objawy tego zespo∏u mogà zostaç zmniejszone przy pomocy TTZ. Wi´kszoÊç recept na leki testosteronowe wypisywana jest dla m´˝czyzn powy˝ej 45 roku ˝ycia [7], wieku w którym choroby prostaty wyst´pujà najcz´Êciej. Przerost prostaty zarówno ∏agodny jak i z∏oÊliwy jest zale˝ny od obecnoÊci androgenów. Bez stymulacji androgenowej prostata przestaje si´ rozwijaç [8-10]. Po zakoƒczeniu rozwoju gruczo∏u u doros∏ych m´˝czyzn, spadek poziomu testosteronu powodowa∏ regresj´ zarówno ∏agodnego jak z∏oÊliwego przerostu prostaty. Natomiast u m´˝czyzn z zaawansowanym rakiem prostaty, podanie testosteronu, cz´sto nasila∏o chorob´ powodujàc ból koÊci, zaburzenia w oddawaniu moczu, a nawet Êmierç [11, 12]. Dlatego te˝, kiedy starzejàcy si´ m´˝czyzna otrzymuje suplementacj´ testosteronowà, podstawowà sprawà jest zapewnienie prostacie bezpieczeƒstwa. Nawet u m´˝czyzn bez oznak raka prostaty istnieje mo˝liwoÊci subklinicznego stymulowanego wzrostu prostaty. By∏y doniesienia na temat wystàpienia raka prostaty u m´˝czyzn leczonych testosteronem [13-15]. W momencie podj´cia TTZ, obowiàzkowym jest rozpocz´cie monitorowania chorób prostaty. Jednak mo˝e to byç trudne poniewa˝ poziom przeciwcia∏ specyficznych dla prostaty (PSA) w osoczu jest bezpoÊrednio regulowany przez androgeny i mo˝e wzrosnàç przy braku obecnoÊci choroby. Próby kliniczne nie wykaza∏y wzrostu karcinogennoÊci lub niefizjologicznych efektów na prostat´ podczas stosowania TTZ u starzejàcych si´ zdrowych m´˝czyzn [16, 17]. Próby powiàzania poziomów endogennego testosteronu w osoczu z rozwojem ∏agodnego lub z∏oÊliwego przerostu prostaty nie powiod∏y si´ [18]. Eksperymentalne badania na szczurach wykaza∏y nieznaczne karcinogenne dzia∏anie testosteronu [19]. Egzogenny testosteron podawany przez szeÊç miesi´cy, m´˝czyznom z objawowym hypogonadyzmem, w dawkach wystarczajàcych do podwy˝szenia poziomu testosteronu w osoczu do wartoÊci prawid∏owych 6 wydaje si´ mieç niewielki wp∏yw na prostat´. TTZ spowodowa∏a tylko nieznaczny wzrost poziomów androgenów w tkankach prostaty. Ponadto, struktura tkanek prostaty i biomarkery proliferacji komórek oraz angiogenezy nie uleg∏y zmianie, ekspresja genowa tak˝e pozosta∏a bez zmian i wyst´powanie ukrytych nowotworów tak˝e nie uleg∏o wzrostowi. Hipoteza, ˝e suplementacja testosteronowa powoduje wzrost poziomu dihydrotestosteronu (DHT) w tkance prostaty, a tak˝e zmienia biologiczne funkcje wewnàtrz gruczo∏u nie uleg∏a potwierdzeniu. Przed przystàpieniem do TTZ nale˝y wykonaç badanie palpacyjne prostaty (Digital rectal examination – DRE) oraz doodbytniczà ultrasonografi´ (Transrectal ultrasonography – TRUS), aby wykluczyç ewentualnà zmian´ nowotworowà. Brak wzmo˝onego wychwytu egzogennego testosteronu mo˝e powodowaç wzgl´dnie niskie wyst´powanie negatywnych efektów w prostacie podczas TTZ [20]. W otoczeniu z niskim poziomem androgenów sk∏adniki prostaty sà zdolne do importowania niezb´dnych androgenów do funkcjonowania ekspresji genowej [21]. Poziom testosteronu powy˝ej minimum nie wydaje si´ wp∏ywaç na dodatkowe receptory androgenowe. W obecnych badaniach, u pacjentów z du˝ym wzrostem androgenów w tkankach, nie zaobserwowano znaczàcych ró˝nic w ekspresji genowej lub parametrach fizjologicznych. Dlatego te˝ funkcje biologiczne prostaty regulowane przez androgeny wydajà si´ byç zabezpieczone przed du˝ymi zmianami w poziomach krà˝àcych androgenów. Badania nie wyjaÊni∏y jednak jak dzia∏a ten zabezpieczajàcy mechanizm w warunkach ekstremalnych np. po kastracji. Inne tkanki androgenozale˝ne, takie jak mi´Ênie majà odr´bny próg aktywnoÊci co objawia si´ zwi´kszonà bàdê obni˝onà ich funkcjà. Wykorzystane w badaniach dawki testosteronu powodowa∏y przewidywane efekty na erytropoez´, supresj´ gonadotropin i poziomy hormonów p∏ciowych wià˝àcych globuliny. W badaniach nad TTZ rak prostaty jest kryterium wykluczajàcym ze wzgl´du na znane efekty podawania testosteronu chorym na raka prostaty. Jednak˝e wp∏yw podawania testosteronu na subklinicznà postaç raka jest zdecydowanie inny od szkodliwego dzia∏ania Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2008, nr 14 u m´˝czyzn z przerzutami. Rhoden i Morgentaler [22] w swojej pracy wykazali, ˝e u m´˝czyzn z predyspozycjà do raka prostaty (wysoki poziom Êródnab∏onkowej neoplazji), nawet roczne stosowanie TTZ nie powodowa∏o wzrostu wyst´powania zachorowaƒ na raka. Podczas badaƒ, w celu wywo∏ania ∏agodnego przerostu prostaty u psów, musia∏y byç podane zarówno estrogeny jak i testosteron [23]. W badaniach tych osoczowe poziomy testosteronu, dihydrotestosteronu, estradiolu, by∏y podwy˝szone po podaniu testosteronu, jednak nie wystàpi∏y kliniczne dowody obstrukcji opró˝niania p´cherza. Zaobserwowano natomiast niewielki wzrost obj´toÊci prostaty. Aby zdefiniowaç bezpieczne stosowanie TTZ na poziomie populacji, powinno byç przeprowadzone badanie na grupie szeÊciu tysi´cy m´˝czyzn [24]. Jednak˝e w szczególnych sytuacjach krótkotrwa∏e stosowanie terapii testosteronowej mo˝e przynieÊç kliniczne korzyÊci (zmienia si´ jakoÊç ˝ycia – quality of life – QoL). Przyk∏adowo, podawanie testosteronu, powoduje popraw´ g∏´bokiego katabolizmu mi´Êniowego zwiàzanego z powa˝nymi poparzeniami [25]. Oko∏ooperacyjne podawanie testosteronu wydaje si´ przyÊpieszaç rekonwalescencj´ u starszych m´˝czyzn poddanych zabiegowi operacyjnej wymiany kolana [26]. Poza tym, korzyÊci z krótkotrwa∏ego podawania testosteronu zaobserwowano tak˝e u pacjentów z zespo∏em metabolicznym warunkowo zwiàzanym z niskim poziomem osoczowego testosteronu. Korzystne efekty wyst´powa∏y tak˝e po zakoƒczeniu leczenia. Wyniki te Êwiadczà o tym ˝e krótkotrwa∏e stosowanie TTZ nie wià˝e si´ ze wzrostem ryzyka wystàpienia ukrytych chorób prostaty. U pacjentów z brakiem odpowiedzi na inhibitory 5-fosfodieasterazy, nawet krótkotrwa∏e, podawanie testosteronu zwi´ksza wra˝liwoÊç na wy˝ej wymienione leki (Viagra, Levitra, Cialis). Wyrównanie poziomu testosteronu u tych pacjentów poprawia wi´c QoL, przez przywrócenie prawid∏owego libido i stworzenie mo˝liwoÊci leczenia zaburzeƒ erekcji. Badania wykaza∏y, ˝e podawanie egzogennego testosteronu przez szeÊç miesi´cy w dawkach wystarczajàcych do uzyskania prawid∏owego st´˝enia testosteronu w osoczu, m´˝czyznom z póênym hypogonady- zmem, nie powoduje jego gromadzenia w prostacie, nie wywo∏uje nieprawid∏owych poziomów dihydrotestosteronu, i nie powoduje ˝adnych powa˝nych zmian w gruczole. W zwiàzku z tym ryzyko stosowania TTZ mo˝e byç o wiele ni˝sze ni˝ wczeÊniej sàdzono. Jednak˝e ustalenie bezpieczeƒstwa TTZ dla wi´kszej populacji starszych m´˝czyzn poddanych d∏u˝szemu leczeniu wymaga przeprowadzenia dalszych badaƒ [27]. Absolutnym przeciwwskazaniem do TTZ jest udokumentowany lub podejrzewany rak prostaty lub piersi. Choç nie ma dowodów, ˝e testosteron lub inny androgen mo˝e byç przyczynà raka, uznaje si´ ˝e terapia androgenowa mo˝e przyÊpieszyç ju˝ istniejàcà chorob´. [6, 28]. BPH nie jest przeciwwskazaniem do terapii testosteronem, jednak pacjenci tacy powinni byç dodatkowo monitorowani, szczególnie przy obstrukcyjnym BPH. Rozwój BPH wyst´puje wy∏àcznie w obecnoÊci androgenów, obni˝enie poziomu testosteronu w osoczu poprzez chemicznà lub operacyjnà kastracj´ powoduje spadek obj´toÊci prostaty. Obj´toÊç prostaty wzrasta znaczàco podczas stosowania TTZ (potwierdzone w badaniu USG), g∏ównie podczas pierwszych 6 miesi´cy terapii [29]. W póêniejszym okresie nast´puje stabilizacja, nawet przy terapii wieloletniej, do 10 lat. W trakcie tej terapii takie parametry jak: obj´toÊç prostaty w TRUS i poziom PSA normalizowa∏y si´ na poziomie eugonadalnych m´˝czyzn z grupy kontrolnej i nie ros∏y w trakcie d∏ugoterminowej kuracji. Ponadto przep∏yw moczu, obj´toÊç moczu pozosta∏a po opró˝nieniu p´cherza, objawy opró˝nienia p´cherza, nie ulegajà znaczàco zmianie [29]. Paradoks ten wyjaÊnia s∏aba korelacja pomi´dzy obj´toÊcià prostaty a objawami ze strony uk∏adu moczowego. Kilka badaƒ wykaza∏o przewag´ korzyÊci nad niebezpieczeƒstwami TTZ u starzejàcych si´ m´˝czyzn. Stosowanie TTZ jest wi´c rozpowszechnionà obecnie praktykà lekarskà stosowanà u m´˝czyzn z udowodnionym klinicznie i biochemicznie hypogonadyzmem [6]. Wi´kszoÊç autorów zgadza si´ co do tego, ˝e sam poziom testosteronu we krwi nie jest markerem rozwoju z∏oÊliwych komórek prostaty [30, 31]. Ponad 60 lat badaƒ nie pomog∏o wykorzystaç poziomu testosteronu w ocenie przewidywaƒ wystàpienia raka prostaty. Przeprowadzono Przeglàd Seksuologiczny, kwiecieƒ/czerwiec 2008, nr 14 7
