wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA
WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
.....................................................................
...............................................
( miejscowość, data )
.....................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
.....................................................................
STAROSTA BĘDZIŃSKI
.....................................................................
( siedziba przedsiębiorcy – adres/miejsce zamieszkania )
.....................................................................
( informacja o wpisie do CEIDG albo nr KRS )
.....................................................................
numer identyfikacji podatkowej (NIP)
Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z art. 5 lit. a Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009;
…………………………………………………………………………………………………………………………………,
Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem lub osoby
uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem
w imieniu przedsiębiorcy;
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….................…………………………..
( nr certyfikatu kompetencji zawodowych )
Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
w krajowym transporcie drogowym.
*)
Rodzaj transportu drogowego :
osób
rzeczy
który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy (wpisać liczbę pojazdów
poszczególnych rodzajów)
RODZAJ POJAZDU
LICZBA
pojazd samochodowy przeznaczony konstrukcyjnie do przewozu powyŜej
9 osób łącznie z kierowcą
pojazd samochodowy o dopuszczalnej masie całkowitej większej niŜ 3,5 tony
**)
(nie będący taksówką bagaŜową) przewoŜący rzeczy.
Liczba wypisów z zezwolenia..................................
*)
− proszę zaznaczyć właściwy kwadrat.
**)
– dotyczy równieŜ zespołu pojazdów.
Do wniosku dołączam:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem (druk Nr 1) oraz kopię certyfikatu kompetencji
zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy
do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, Ŝe spełnia warunki, o
których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, oraz kopię certyfikatu
kompetencji zawodowych tej osoby (druk Nr 2).
Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE) nr
1071/2009, tj.:
−
roczne sprawozdanie finansowe,
−
gwarancja bankowa,
−
ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej,
w wysokości 9.000 EURO na pierwszy pojazd i 5.000 EURO na kaŜdy następny.
Oświadczenie przedsiębiorcy, Ŝe dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy,
jeŜeli adres ten jest inny niŜ adres wskazany zgodnie z ust. 2 pkt 1 (druk Nr 3).
Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa
w art.5 ust. 2 pkt 2 (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późn. zmian.), lub oświadczenie
o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście
przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 (t.j. Dz. U. z 2013
r., poz. 1414 z późn. zmian.) (druk Nr 4).
Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i
wypisów z tego zezwolenia.
Informację z Krajowego Rejestru Karnego albo oświadczenie o niekaralności za przestępstwa umyślne
w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (druk Nr 5),
Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca przedkłada
wykaz pojazdów (druk Nr 6) wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do
ruchu.
Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami o których mowa w w/w punkcie (tylko w
przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdów).
Pełnomocnictwo (tylko gdy strona działa przez ustawowego lub statutowego przedstawiciela).
Stosownie do art. 41 k.p.a. w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele
i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji o kaŜdej zmianie swojego adresu. W razie
zaniedbania tego obowiązku, doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.
......................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
druk Nr 1
.................................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
do wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego.
Ja niŜej podpisany:
……...……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………….…………………
(data i miejsce urodzenia)
Numer certyfikatu: ………………………………….
Oświadczam, Ŝe zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009
będę pełnić rolę zarządzającego transportem,
jednocześnie oświadczam, Ŝe spełniam następujące wymagania:
a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa;
b) mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem: jestem jego pracownikiem, dyrektorem,
właścicielem lub udziałowcem lub nim zarządzam lub, jeŜeli przedsiębiorca jest osobą
fizyczną, jest tą właśnie osobą*);
c) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
(podstawa prawna: Artykuł 4 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009
z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu
przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51)
Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późn. zm.),
zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 7a ww. ustawy,
nie później niŜ w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Niniejsze oświadczenie zostało złoŜone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
*) niepotrzebne skreślić
..........................................................
Czytelny podpis/-y przedsiębiorcy
druk Nr 2
.................................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
do wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego.
Ja niŜej podpisany:
……...……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………….…………………
(data i miejsce urodzenia)
Numer certyfikatu: ………………………………….
Oświadczam, Ŝe zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009
− nie kieruję operacjami transportowymi w więcej niŜ w czterech róŜnych
przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty liczącej ogółem
nie więcej niŜ 50 pojazdów.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe spełniam następujące wymagania:
d) jestem uprawniony na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem
w imieniu przedsiębiorcy, która określa zadania wykonywane w sposób rzeczywisty i ciągły
oraz precyzuje zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem;
e) cieszę się dobrą reputacją;
f) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
(podstawa prawna: Artykuł 4 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009
z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu
przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51)
Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późn. zm.),
zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 7a ww. ustawy,
nie później niŜ w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Niniejsze oświadczenie zostało złoŜone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
..........................................................
Czytelny podpis/-y przedsiębiorcy
druk Nr 3
.................................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
do wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego.
Ja niŜej podpisany(-a)
……...……………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały(-a)
……...…………………………………………………………………...,
(adres zamieszkania)
oświadczam Ŝe:
posiadam bazę eksploatacyjną wyposaŜoną w odpowiedni sprzęt techniczny
i urządzenia techniczne umoŜliwiające prowadzenie działalności transportowej
w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden
z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku
lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów;
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
( adres bazy eksploatacyjnej )
(podstawa prawna: Artykuł 7a ust. 3 pkt 3 ustawy o transporcie drogowym t.j. Dz. U. 2013r., poz. 1414 z późn.
zmian.)
OŚWIADCZAM, śE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA
ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
(zgodnie z art. 7a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym)
Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późn. zm.),
zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 7a ww. ustawy,
nie później niŜ w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Niniejsze oświadczenie zostało złoŜone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
..........................................................
Czytelny podpis przedsiębiorcy
druk Nr 4
.................................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
do wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego.
Ja niŜej podpisany(-a)
……...……………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały(-a)
……...……………………………………………………………,
(adres zamieszkania)
………………………………………………………….,
(PESEL)
Oświadczam, iŜ zamierzam zatrudniać kierowców
lub współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie,
lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz,
spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 06.09.2001 r. o transporcie drogowym.
OŚWIADCZAM, śE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA
ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
(zgodnie z art. 7a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym)
Niniejsze oświadczenie zostało złoŜone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
..........................................................
Czytelny podpis przedsiębiorcy
druk Nr 5
.................................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
do wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego.
Ja niŜej podpisany(-a):
……...…………………………………………………………………………………...………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały(-a)
……..……...…………………………………………………………...,
(adres zamieszkania)
Nr i seria dowodu osobistego ………………………………………………………………….,
wydany przez …………………………………………………………………………………..,
PESEL
…………………………………..……
oświadczam Ŝe:
a) spełniam wymóg dobrej reputacji wynikający z art. 6 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające
wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego
i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51);
b) nie byłem/(-am) karany (-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa wymienione
w ww. artykule;
c) nie ponoszę odpowiedzialności za naruszenia określone w ww. rozporządzeniu.
OŚWIADCZAM, śE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA
ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
(zgodnie z art. 7a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym)
Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późn. zm.),
zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił zezwolenia na wykonywanie zawodu
przewoźnika drogowego wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 7a ww. ustawy,
nie później niŜ w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Niniejsze oświadczenie zostało złoŜone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
....................................................................
Czytelny podpis przedsiębiorcy/zarządzającego transportem
druk Nr 6
Wykaz Pojazdów Samochodowych
Lp.
Marka i rodzaj pojazdu
Nr rejestracyjny
Nr VIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
..........................................................
Czytelny podpis
rodzaj tytułu
prawnego do
dysponowania
pojazdem