WNIOSEK o wydanie warunków technicznych przyłączenia się do

………………………….. dnia ……………………
Imię i Nazwisko ……………………………..
Ulica …………………………………………
Miejscowość …………………………………
WNIOSEK
o wydanie warunków technicznych przyłączenia się do gminnej sieci
wodociągowej i kanalizacji sanitarnej *
Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia się do sieci wodociągowej i
kanalizacyjnej*
dla
zlokalizowanej
w
nieruchomości
miejscowości
ozn.
numerem
działki
………………….
…………………………………………
obręb
geodezyjny …………………………….
Przewidywany dobowy pobór wody ……………. m3/dobę.
Odległość sieci od miejsca docelowego włączenia ……………………. m
………………………………...
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Mapa sytuacyjno-wysokościowa minimum 1:1000 z istniejącym uzbrojeniem obejmująca miejsce
włączenia do sieci i proponowaną trasę przebiegu przyłącza.
*niepotrzebne skreślić