Sprawa nr 102/ZP/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ

Sprawa nr 102/ZP/2010
Załącznik Nr 4 do SIWZ
…...........................................................
/ pieczątka Wykonawcy /
Nazwy Wykonawcy:……………………...................................................................................................
Adres Wykonawcy:………………...........................................................................................................
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
dotyczy postępowania przetargowego pn.
Przebudowa pomieszczenia w.c. w piwnicy budynku Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie
w Piekarach Śląskich ul. Bpa Nankera 103
Zestawienie sporządza się podając informacje o robotach budowlanych zrealizowanych w ciągu ostatnich
pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym
okresie z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania.
Lp. Przedmiot
wykonanych Wartość (cena
Daty wykonania
robót budowlanych (rodzaj brutto)
rozpoczęcia
zakończenia
robót budowlanych)
wskazanej
roboty
budowlanej
Miejsce wykonania
wskazanej
roboty
budowlanej
(nazwa,
adres
1
2
3
4
5
Miejscowość ............................................dnia.....................
................................................................................
( pieczęć i podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do
reprezentowania Wykonawcy)
Uwaga! Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty budowlane zostały
wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone( np. referencje, protokoły).