Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Farmakoterapia
Farmakoterapia
Niepowściągliwe wymioty
ciężarnych
Wymioty występujące w pierwszym trymestrze ciąży najczęściej nie stanowią zagrożenia dla ciężarnej i płodu.
Wykazano nawet, iż w przebiegu takiej ciąży ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (IUGR), a nawet jego
obumarcia jest niższe. Prawdopodobnie ma to związek ze
swoistą detoksykacją ustroju kobiety.
Łagodne nudności i wymioty poranne
w początkowym okresie ciąży nie są zatem patologią. Niestety, nasilone wymioty prowadzą do zaburzeń elektrolitowych
i odwodnienia, zagrażających zdrowiu
kobiety, a w drugiej kolejności również
płodu. Początkowo wskutek wymiotów
i utraty kwaśnej treści żołądkowej rozwija się zasadowica metaboliczna (tzw.
alkaloza metaboliczna). W zaawansowanym stadium głodzenie i powstawanie
ketonów sprzyja rozwojowi kwasicy metabolicznej. Gwałtowne wymioty mogą
być także przyczyną pękania śluzówki
przełyku, uszkodzenia szkliwa zębowego, a w przypadku utraty znacznej ilości
płynów – rozwoju ostrej przednerkowej
niewydolności nerek.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
(łac., ang. hyperemesis gravidarum)
rozpoczynają się przed 16. tygodniem
ciąży (Hbd). Występują z częstością do
2% ciąż. Mają zazwyczaj znaczne nasilenie, co prowadzi do utraty płynów
ustrojowych i rozwoju ketonurii (wydalania ciał ketonowych z moczem).
Obecność ciał ketonowych w moczu jest
wynikiem nagromadzenia ich we krwi
w dużej ilości. Ketony są produkowane
na niefizjologicznej drodze metabolizmu
w warunkach odbieranych przez ustrój
jako głodowanie. Nadmierne wymioty
prowadzą nie tylko do odwodnienia,
ale także do zaburzeń elektrolitowych
oraz znacznych złożonych niedoborów
pokarmowych. Brakuje przede wszystkim białek i witamin. Następstwem
długotrwałego niedoboru witaminy B1
16
(tzw. tiaminy) może być rozwój encefalopatii Wernickego – jest to zaburzenie
funkcji układu nerwowego typowe dla
osób przewlekle spożywających alkohol. Objawami alarmującymi są ataksja
(zaburzenia chodu), oczopląs (mimowolne ruchy gałek ocznych) i podwójne widzenie zgłaszane przez pacjentkę oraz zaburzenia świadomości, od
pobudzenia i dezorientacji do apatii
i rozwoju śpiączki.
Z dotychczasowych badań klinicznych wynika, że niepowściągliwe
wymioty ciężarnych wiążą się – częściej niż inne zaburzenia – z nadczynnością tarczycy.
W tym przypadku endokrynopatia ma najczęściej przebieg subkliniczny. Oznacza to,
że u kobiety w ciąży nie występują jawne
objawy nadczynności tarczycy, gdyż stężenie hormonów T3 (trójjodotyroniny) i T4
(tetrajodotyroniny, tyroksyny) jest zwykle
prawidłowe. W badaniach laboratoryjnych
stwierdza się natomiast obniżony poziom
TSH (hormonu tyreotropowego).
Przyczyn niepowściągliwych wymiotów
upatruje się zarówno w zaburzeniach
somatycznych, jak i psychicznych. Wykazano, że częściej wymiotują kobiety
ze znacznie podwyższonym stężeniem
ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej
(hCG). Aktywność hCG fizjologicznie
wzrasta w czasie ciąży w związku z rozwojem trofoblastu. Szczególnie duże wartości stwierdza się zaś w przypadku ciąż
bliźniaczych i innych wielopłodowych
oraz w zaśniadzie groniastym, który jest
niezłośliwą postacią ciążowej choroby
trofoblastycznej; powstaje w drodze
nieprawidłowego zapłodnienia komórki
jajowej. Z uszkodzonej genetycznie zygoty rozwija się niepełnowartościowe
łożysko, które swoją morfologią przypomina kiść winogron. Nie dochodzi do
wykształcenia błon płodowych i płodu. Stwierdzenie obecności zaśniadu
groniastego wymaga jego usunięcia
poprzez wyłyżeczkowanie jamy macicy.
Sugeruje się, że pewną rolę w wystąpieniu niepowściągliwych wymiotów
ciężarnych może odgrywać zakażenie
Helicobacter pylori – bakterią odpowiedzialną za rozwój choroby wrzodowej
żołądka i dwunastnicy. Bada się także
udział serotoniny w tym zaburzeniu. Związek ten jest bowiem biologicznie czynną
aminą w ustroju człowieka, która pełni
funkcje neuroprzekaźnika w układzie
nerwowym i przewodzie pokarmowym.
Uczestniczy w patofizjologii wymiotów
u ludzi, ale nie udało się wykazać jej
bezpośredniego wpływu na wymioty
u kobiet w ciąży. Niewątpliwie stan psychiczny, związany z napięciem emocjonalnym i lękiem, oddziałuje na przebieg
ciąży. Niepowściągliwe wymioty częściej stwierdza się u kobiet ciężarnych
młodych, niedojrzałych, skłonnych do
zachowań histerycznych i depresyjnych.
Wyższe ryzyko rozwoju tego zaburzenia
występuje również u pacjentek, które
w okresie poprzedzającym zajście w ciążę
cierpiały z powodu bulimii. Czynnikami
sprzyjającymi wystąpieniu wymiotów są
ponadto: otyłość, schorzenia endokrynologiczne, choroby wątroby i defekty
metaboliczne tłuszczów.
nograficzne, aby ocenić przebieg ciąży
i stan płodu. Zadaniem ultrasonografisty
jest potwierdzenie lub wykluczenie ciąży
żywej. Przyczyną nasilonych wymiotów
może być bowiem ciąża obumarła i zaśniadowa. Następnie przeprowadza się
panel badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, elektrolity, profil
wątrobowo-nerkowy, badania hormonalne, ogólne badanie moczu). W zależności od ich wyników podejmuje się
dalsze decyzje diagnostyczno-terapeutyczne. Krótkotrwała hospitalizacja jest
niezbędna, jeśli u ciężarnej dojdzie do
utraty co najmniej 5% masy ciała w wyniku odwodnienia oraz jeśli stwierdzi się
znaczne niedobory żywieniowe i zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej.
W takich przypadkach konieczne bywa
żywienie pozajelitowe oraz intensywne
nawadnianie.
Wymioty u kobiet w ciąży mogą być łagodzone za pomocą zmian w stylu życia
i diecie, farmakoterapii oraz metod alternatywnych (akupunktura, psychoterapia).
Sposób postępowania jest dobierany
indywidualnie, w zależności od głębokości zaburzeń metabolicznych i stopnia
nasilenia objawów klinicznych. Wszystkim
ciężarnym zaleca się dietę lekkostrawną, z przyjmowaniem częstych i niezbyt
obfitych posiłków. Jedzenia nie należy
popijać. Płyny powinno się przyjmować
w odstępie 1–2-godzinnym od spożycia
pokarmu. Zaleca się także spanie na tzw.
wysokiej poduszce, aby zmniejszyć ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego.
W przypadku wymiotów opornych na postępowanie zachowawcze i modyfikację
stylu życia można stosować środki przeciwwymiotne po konsultacji z lekarzem.
Są to m.in. metoklopramid, doksylami-
na, prometazyna, prochloroperazyna,
mirtazapina, hydroksyzyna, trimetobenzamid, difenhydramina, dimenhydrinat,
droperydol czy ondansetron. W cięższych
przypadkach podaje się doustnie leki
steroidowe (zwykle metylprednizolon),
które bezpośrednio wyciszają ośrodek
wymiotny w ośrodkowym układzie nerwowym. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia
niepowściągliwych wymiotów ciężarnych,
zaleca się suplementację multiwitaminową
w okresie prekoncepcyjnym (poprzedzającym ciążę). Należy również pamiętać, że
uporczywe wymioty prowadzą do zaburzeń gospodarki elektrolitowej, dlatego
celowe jest podawanie do picia płynu
nawadniającego, którego skład i ciśnienie osmotyczne gwarantują uzupełnianie
utraconych soli mineralnych.
lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska
W przypadku wystąpienia wymiotów
o znacznym nasileniu należy zgłosić
się do lekarza prowadzącego ciążę.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
pojawiają się zazwyczaj między 4. a 10.
Hbd, z maksymalnym nasileniem między
8. i 12. Hbd. Zwykle ustępują samoistnie
do 20. tygodnia ciąży. W każdym przypadku należy wykonać badanie ultraso17