Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na staże zagraniczne
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na staże zagraniczne
Matematyka kodem nowoczesności Załącznik nr 1 do Regulaminu „Matematyka kodem nowoczesności” - zadanie nr 4 „Przedsiębiorczość i staże” Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na staże zagraniczne I. Informacje o kandydacie: IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA: DATA URODZENIA: ................................................................ ........................................................ WYDZIAŁ: KIERUNEK: SPECJALNOŚĆ: ................................................................ ................................................................ ................................................................ STUDENT ROK STUDIÓW: PLANOWANY TERMIN STAŻU STUDIA STACJONARNE ................................................................ ……………………………………………. ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (TAK/NIE*) Średnia ocen końcowych z modułów ustalona na ostatniej, poprzedzającej spotkanie Komisji, liście stypendialnej (rankingowej) - zgodnie z § 3 ust. 6 pkt 1 „Regulaminu organizacji staży (…)” …………………………………………………………………………………………………………………………. * niepotrzebne skreślić PESEL: II. Potwierdzenie powyższych danych przez dziekanat Potwierdzam prawdziwość podanych danych Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona1 ………………………………… pieczęć i podpis pracownika dziekanatu Matematyka kodem nowoczesności III. Dane kontaktowe kandydata TELEFON KOMÓRKOWY: E-MAIL: -- ADRES ZAMIESZKANIA: ……………………………………………………………………………………………. IV. Oświadczenia kandydata 1. Oświadczenie o znajomości języka angielskiego w skali 1 do 5, gdzie 5 oznacza biegłą znajomość ……………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu organizacji staży zagranicznych w ramach Projektu pt. „Matematyka kodem nowoczesności” zadanie nr 4 „Przedsiębiorczość i staże”. …………………………………………………… podpis kandydata Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru na staże, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Powyższe dane osobowe podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści podanych danych osobowych oraz ich poprawiania. ……………………………………………….. podpis kandydata V. Załączniki 1. Certyfikat potwierdzający znajomość języka angielskiego, jeśli kandydat posiada □ Strona2 2. Proponowany program stażu □ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego