„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM

IZ/3840/147/2012
Zał. nr 01 do SIWZ
Zamawiający:
Do Regionalnego Zarządu
Gospodarki Wodnej we Wrocławiu
ul. C. K. Norwida 34
50-950 Wrocław
FORMULARZ OFERTOWY
dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM”
należącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego
Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu”
zwanego dalej „zamówieniem”.
Składający ofertę wykonawca / wykonawcy:
Zarejestrowana nazwa wykonawcy / wykonawców:
...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Adres/adresy wykonawcy/wykonawców:
...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Numer telefonu..................................................Numer faksu.................................................
Numer telefonu..................................................Numer faksu.................................................
Regon.....................................................NIP...........................................................................
Regon.....................................................NIP...........................................................................
Oświadczamy, że składamy ofertę jako podmiot wspólny w rozumieniu art. 23 ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. (jeżeli dotyczy)
Oświadczamy że w skład podmiotu wspólnego wchodzą następujące podmioty:
a) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………;
b) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………;
c) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………;
Oświadczamy, że do reprezentowania podmiotu wspólnego upoważniony jest/są:
a) Pan/Pani ………………………………………………………………….;
b) Pan/Pani …………………………………………………………………;
1
IZ/3840/147/2012
Osoby/osoba te/ta są/jest upoważnione
- do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego na „Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu”
numer postępowania IZ/3840/147/2012
- do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego „Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu”
– numer postępowania IZ/3840/147/2012 i zawarcia umowy w sprawie zamówienia
publicznego. *
* niepotrzebne skreślić
Korespondencję dotyczącą postępowania dla podmiotu wspólnego należy kierować na adres:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........……....
1. Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej
oraz wzorem umowy składam / składamy ofertę wykonania całości niniejszego
zamówienia:
za cenę:
− . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł brutto
słownie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………. . . . . . . . . . . . .złotych,
w tym podatek VAT . . . . . . . %,
2. Oferuję
/
oferujemy
wykonanie
zamówienia
w
terminie
zgodnym
z terminem podanym w Rozdziale III SIWZ i udzielę/udzielimy gwarancji na okres
nie krótszy niż okres podany w Rozdziale II pkt. 5 SIWZ.
3. Akceptuję / akceptujemy warunki płatności: minimum zgodnie z § 5 i § 6 wzoru umowy
będącego załącznikiem nr 02 do SIWZ.
4. Oświadczam / oświadczamy że zapoznałem / zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę / nie wnosimy żadnych zastrzeżeń.
5. Zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) gwarantuję /
gwarantujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z wiedzą techniczną
i obowiązującymi przepisami i normami oraz z należytą starannością.
6. Oświadczam / oświadczamy o związaniu ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu
terminu składania ofert.
7. Wadium w wysokości 400,00 złotych (słownie: czterysta złotych 00/100) zostało
wniesione
w
dniu
............................................
w
formie:
…………………………………............................................................................................
8. Do niniejszego formularza załączam / załączamy dokumenty, zgodnie z wymogami,
zawartymi w Rozdziale IV, V i IX Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ).
9. Zastrzegam / zastrzegamy informacje zawarte w załącznikach nr ........... mojej / naszej
oferty. Stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy o
2
IZ/3840/147/2012
Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z
późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania.
10. Akceptuję / akceptujemy bez zastrzeżeń postanowienia umowne i zobowiązuję się /
zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w załączonym wzorze
umowy.
11. W przypadku wyboru mojej / naszej oferty zobowiązuję / zobowiązujemy się do zawarcia
pisemnej umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
12. Nie zamierzam / nie zamierzamy powierzyć żadnej części zamówienia podwykonawcom /
Zamierzam / zamierzamy powierzyć podwykonawcom część zamówienia
L.p.
Opis części
a)
b)
14. Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
miejscowość, dnia ..................................
..................................................................
(pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej /
uprawnionych do reprezentowania wykonawcy /
wykonawców w postępowaniu o udzielenie
zamówienia publicznego)
Załączniki do Formularza Ofertowego:
• 1a – Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu
• 1b - Oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia
• 1c–Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie uprawnień przez osoby uczestniczące
w wykonywaniu zamówienia
• 1d – Oświadczenie innego podmiotu o braku podstaw do wykluczenia (jeżeli dotyczy)
• wykaz wykonanych usług
• wykaz narzędzi
• wykaz osób
3
IZ/3840/147/2012
Załącznik nr 1a
do Formularza Ofertowego
Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie
warunków udziału w postępowaniu
Nazwa zadania:
„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we
Wrocławiu”
1. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
oświadczam/oświadczamy, że zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) spełniam/spełniamy
warunki, dotyczące:
a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
b) posiadania wiedzy i doświadczenia;
c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia;
d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
………………………., dnia………………….
…………………………………………
(podpis Wykonawcy, pieczęć)
4
IZ/3840/147/2012
Załącznik nr 1b
do Formularza Ofertowego
Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia
Nazwa zadania:
„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we
Wrocławiu”
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z
późn. zm.).
………………………., dnia………………….
…………………………………………..
(podpis Wykonawcy, pieczęć)
5
IZ/3840/147/2012
Załącznik nr 1c
do Formularza Ofertowego
Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień
przez osoby uczestniczące w wykonaniu zamówienia
Nazwa zadania:
„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we
Wrocławiu”
Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają
wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
………………………., dnia…………………. ……………………………………………..
(podpis Wykonawcy, pieczęć)
6
IZ/3840/147/2012
Załącznik nr 1d
do Formularza Ofertowego
Oświadczenie innego podmiotu* o braku podstaw do wykluczenia
Nazwa zadania:
„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we
Wrocławiu”
Oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113,
poz. 759 z późn. zm.)
………………………., dnia…………………
……………………………………………..
(podpis innego podmiotu*, pieczęć)
* podmiot, który udostępnia wykonawcy zasoby i będzie brał udział w realizacji części
zamówienia – zgodnie z § 1 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia
2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy,
oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane
7
IZ/3840/147/2012
Załącznik do oferty nr …..
Wykaz narzędzi,
wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług
w celu realizacji zamówienia wraz z informacją o podstawie dysponowania tymi zasobami.
Nazwa Wykonawcy: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Na zadanie: „Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu”
L.p.
Rodzaj potencjału
technicznego
Charakterystyka
techniczna (licencja)
1
2
3
Ilość
(szt.)
5
Podstawa
dysponowania tymi
zasobami *
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* - Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania
Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia
miejscowość, dnia ……………………….
……………………………………………
( pieczęć i podpis osoby / osób
upoważnionej / upoważnionych do reprezentowania
wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o
udzielenie zmówienia publicznego
8
IZ/3840/147/2012
Załącznik do oferty nr ………
Wykaz usług
„Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we
Wrocławiu”
L.p.
Odbiorca
(nazwa, adres)
Nazwa
zamówienia
Wartość
usługi (zł)
Przedmiot
1
2
3
4
5
Daty wykonania
Od (data)
Do (data)
6
Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych
zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
W sytuacji gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, wymaga się aby podmioty te
uczestniczyły przy realizacji części zamówienia.
miejscowość, dnia ..................................
...........................................................................................
(pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w
postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego)
9
IZ/3840/147/2012
Załącznik do oferty nr …..
Wykaz osób,
które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług,
kontrole jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji
zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu
wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.
Nazwa Wykonawcy: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Na zadanie: „Remont dla odnowienia klasy pchacza „ DANIEL – ADAM” należącego do
Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu”
L.p
1
Imię
i nazwisko
Zakres
wykonywany
ch czynności
2
3
Wykształcenie
4
Kwalifikacje
Zawodowe,
Uprawnienia
5
Podstawa do
Doświadczenie
dysponowania
tymi osobami *
6
7
1.
2.
3.
4.
5.
* - Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy
niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia
miejscowość, dnia ……………………….
…………………………………………
( pieczęć i podpis osoby / osób
upoważnionej / upoważnionych do reprezentowania
wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o
udzielenie zmówienia publicznego
10