Leczenie p-płytkowe przed i po zabiegach elektroterapii_M

Leczenie p-płytkowe przed i po zabiegach elektroterapii_M

Leczenie przeciwpłytkowe przed i po zabiegach
elektroterapii
dr Dariusz Górko,
dr hab. n.med. Marcin Grabowski
SPCSK, Warszawa
1
Ryzyko krwawienia okołooperacyjnego
1. Zabiegi implantacji wszczepialnych urządzeń serca (CIED) są operacjami
małego ryzyka krwawień (1).
2. W przypadku okołooperacyjnego leczenia przeciwzakrzepowego
(przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego) przy jednocześnie powszechnie
stosowanej metodzie separacji tkanek bez użycia szwów hemostatycznych,
stają się one zabiegami o podwyższonym ryzyku krwawienia, a w szczególności
powstania krwiaka w loży urządzenia (1).
3. Należy pamiętać, iż w przypadku leczenia złożonego z antykoagulantu
i leku / leków przeciwpłytkowych oraz w przypadku zabiegów ekstrakcji
elektrod, konieczna jest indywidualna ocena strategii postępowania.
2
Leczenie przeciwpłytkowe –
- kwas acetylosalicylowy (ASA) po zabiegu BMS/DES
Decyzja o odstawieniu/utrzymaniu leczenia ASA – rekomendacje okołozabiegowe:
•
Zaleca się kontynuację ASA przez
- 4 tygodnie po implantacji BMS i
- 3-12 miesięcy po implantacji DES, pod warunkiem, że nie można zaakceptować
wysokiego ryzyka zagrażających życiu krwawień podczas zabiegu ( I, C) (2).
3
Leczenie przeciwpłytkowe –
- kwas acetylosalicylowy (ASA) odstawienie przed planowanym
zabiegiem
Decyzja o odstawieniu/utrzymaniu leczenia ASA – rekomendacje okołozabiegowe:
• Należy rozważyć odstawienie ASA u pacjentów dotychczas leczonych tym lekiem,
u których podejrzewa się trudności ze śródoperacyjną kontrolą hemostazy (IIa, B).
(Dotyczy to głównie operacji na rdzeniu kręgowym i określonych operacji
neurochirurgicznych czy okulistycznych, w takich przypadkach
przerwa w stosowaniu ASA powinna wynosić ≥ 7 dni. )(2).
• Można rozważyć kontynuację ASA w okresie okołooperacyjnym u pacjentów
uprzednio leczonych tym lekiem. Decyzja powinna być indywidualna dla
każdego pacjenta –należy uwzględnić ryzyko krwawienia okołooperacyjnego
oraz ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (IIb, B)(2) .
W jednej z metaanaliz (n=5978) dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przed i po
zabiegach elektroterapii, stosowanie ASA wiązało się z 1,5 krotnie większym ryzykiem
powikłań krwotocznych w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (3).4
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT).
•
•
•
Aby zredukować ryzyko krwawienia / przetoczeń, aktualne wytyczne ESC zalecają
odraczanie planowych operacji niekardiochirurgicznych do czasu zakończenia
pełnego okresu podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Jeśli jest to możliwe należy
wykonywać operacje w trakcie leczenia ASA (2).
U pacjentów po niedawnych implantacjach stentów lub po ostrych zespołach
wieńcowych (OZW), którzy mają wskazania do operacji ze wskazań takich jak
choroba nowotworowa czy naprawa tętniaka, należy przedyskutować korzyści
wynikające z wcześniejszej operacji vs. ryzyko zakrzepicy w stencie (2). Przed
podobnym dylematem stajemy również przed implantacjami układów we
wskazaniach takich jak: zaawansowane bloki AV, czy ICD w prewencji wtórnej NZK.
We wspomnianej wcześniej metaanalizie, okołooperacyjne stosowanie DAPT
wiązało się z 5 krotnie większym ryzykiem powikłań krwotocznych
w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (3).
5
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) – kiedy można
operować.
• Po implantacji BMS należy odraczać planowe operacje o przynajmniej
- 1 miesiąc, idealnie o 3 miesiące (2).
• Po implantacji DES 1-generacji należy stosować DAPT przez 12 miesięcy (2).
• Po implantacji DES nowych generacji (2 i 3 generacji) nie zaleca się
już rutynowego stosowania DAPT powyżej 6 miesięcy (2).
• Po OZW związanym z wysokim ryzykiem - niezależnie od typu stentu –
DAPT jest rekomendowane przez 12 miesięcy (2).
6
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) – kiedy można
operować.
• Gdy operacji nie można odroczyć, dopuszczalne jest stosowanie DAPT
przez przynajmniej 1 miesiąc po implantacji BMS i 3 miesiące po
implantacji DES nowej generacji niezależnie od stopnia ostrości choroby
wieńcowej.
Operacje w takich sytuacjach powinny być wykonywane w szpitalach
gdzie jest pełniony dyżur hemodynamiczny 24h/7dni w tygodniu (2).
• Zawsze gdy jest to możliwe należy stosować ASA okołooperacyjnie (2).
7
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) - rekomendacje
• Należy rozważyć kontynuację leczenia inhibitorami P2Y12 przez
- 4 tygodnie od implantacji BMS i
- 3-12 miesięcy od implantacji DES,
chyba, że ryzyko zagrażającego życiu krwawienia operacyjnego jest
nieakceptowalnie wysokie (IIa, C) (2).
8
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) - rekomendacje
• U pacjentów leczonych inhibitorami P2Y12, u których konieczne jest
przeprowadzenie operacji, należy rozważyć jej opóźnienie o przynajmniej
5 dni po przerwaniu leczenia tikagrelolem lub klopidogrelem - 7 dni
w przypadku leczenia prasugrelem – pod warunkiem, że jest to klinicznie
wykonalne i pacjent nie jest w grupie wysokiego ryzyka incydentów
niedokrwiennych (IIa, C) (2).
9
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) – sytuacje szczególne
• U pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka zakrzepicy w stencie,
należy rozważyć leczenie pomostowe w postaci dożylnego wlewu
z odwracalnego inhibitora IIb/IIIa (eptifibatyd, tirofiban). Należy unikać
terapii heparynami drobnocząsteczkowymi jako terapii pomostowej (2).
• W przypadku zagrażającego życiu krwawienia występującego w okresie
okołooperacyjnym u pacjentów leczonych lekami przeciw-płytkowymi –
należy przetoczyć płytki krwi (2).
10
Wybór momentu odroczenia operacji i przerwania podwójnej terapii
przeciwpłytkowej (DAPT) przed zabiegami wszczepienia CIED podsumowanie
Minimalny czas DAPT zabieg w szpitalu z
hemodynamiką 24/7
BMS : ≥ 1miesiąc
DES nowej generacji:
3 miesiące
Kontynuacja kwasu
acetylosalicylowego
(ASA)
12 miesięcy
12 miesięcy
zalecane
6 miesięcy
3 miesiące
zalecane
≥ 1 miesiąc
idealnie 3 miesiące
≥1 miesiąc
zalecane
Rozpoznanie:
Optymalny czas DAPT
Ostry Zespół Wieńcowy
niezależnie od leczenia
12 miesięcy
Implantacja DES 1generacji
Implantacja DES nowej
generacji
(2 lub 3 generacja)
Implantacja BMS
zalecane
11
Wybór momentu przerwania leków przeciwpłytkowych przed
zabiegami wszczepienia CIED i ich ponownego włączenia jeśli jest to
wskazane.
Lek
Czas odstawienia przed
zabiegiem (2)
Ponowne włączenie leku w
dawce podtrzymującej (4)
ASA
7 dni
Klopidogrel
5 dni
Lek można włączyć już w ciągu
24 godzin od zabiegu
Tikagrelol
5 dni
Prasugrel
7 dni
Z uwagi na szybki początek i siłę
działania – należy zachować
ostrożność
Wg. wytycznych ESC (2014) do stosowania DAPT należy powrócić jak
najszybciej - o ile to możliwe - w ciągu 48 godzin. (2)
12
Piśmiennictwo
1. James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer et all; Perioperative
management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines; Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S
2. Steen Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste et all; 2014 ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management ; European Heart Journal 2014;
35: 2383–2431
3. Michael L. Bernard, Matthew Shotwell, Paul J. Nietert, and Michael R. Gold; Meta-Analysis of
Bleeding Complications Associated With Cardiac Rhythm Device Implantation; Circ Arrhythm
Electrophysiol. 2012; 5:468-474
4. Todd H. Baron, M.D., Patrick S. Kamath, M.D., and Robert D. McBane, M.D.; Management of
Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures; N Engl J Med 2013;
368:2113-2124
13
dr hab. n. med. ANDRZEJ PRZYBYLSKI
Rzeszów
Postępowanie u chorych kwalifikowanych do implantacji CIED i wymagających leczenia przeciwpłytkowego jest
codziennym problemem klinicznym. Leczenie kwasem salicylowym nie jest związane z większą liczbą powikłań
krwotocznych i winno być kontynuowane. Większym problemem jest wybór odpowiedniej strategii postępowania u
chorych leczonych dwoma lekami przeciwpłytkowymi (DAT). Dane z piśmiennictwa wskazują na wyższy odsetek
powikłań w tej grupie pacjentów. W przypadku zabiegów planowych zalecane jest ich odroczenie do momentu, gdy
stosowanie DAT nie jest konieczne. Jest to niewątpliwie słuszne, ale ma pewne ograniczenie u pacjentów
kwalifikowanych do CIED.. Trudno jednoznacznie ocenić, czy odroczenie zabiegu u chorego leczonego DAT i mającego
wskazania do implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej jest postępowaniem właściwym, ponieważ celem implantacji
np.
ICD
jest
zabezpieczenie
przed
nagłym
zgonem
sercowym,
czyli
zdarzeniem
niespodziewanym.
14
dr hab. n. med. ANDRZEJ PRZYBYLSKI
Rzeszów
Z jednej strony mamy więc ryzyko powikłań zabiegu, z drugiej strony ryzyko zakrzepicy w stencie (główne wskazanie do
DAT). I najważniejsze: ryzyko nagłego zgonu w okresie terapii DAT bez zabezpieczenia ICD u chorych ze wskazaniami
wynikającymi z profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu. Ten ostatni argument przemawia za implantacją CIED w okresie
leczenia DAT. Czy podawanie jednego leku przeciwpłytkowego w okresie 5- 7 dni jest bezpieczne? I czy zawsze możliwa
jest szybka i skuteczna interwencja wieńcowa w przypadku zakrzepicy w stencie? We własnej praktyce widziałem kilka
przypadków rozległych zawałów serca (mimo szybkiej interwencji wieńcowej) w przebiegu odstawienia DAT przed
wszczepieniem CIED. Osobiście unikam odstawiania DAT, ale mam świadomość, że nie jest to postępowanie zgodne z
zaleceniami. Jednak, mam wrażenie, że powikłania związane z odroczeniem zabiegu lub odstawieniem leku są większe
niż ryzyko implantacji w czasie leczenia DAT. Ze zrozumiałych powodów nie prowadzono takiego badania, zostaje więc
intuicja kliniczna i indywidualne podejście do każdego chorego z uwzględnieniem wskazań do implantacji CIED i
planowanego czasu leczenia DAT.
15
16