Wykład 1

Patomorfologia
Wykład 13
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
- nienowotworowe choroby układu
chłonnego
- przykłady hematopoetycznych chorób
rozrostowych
- choroby przełyku
Węzły chłonne
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
przyczyny
•ostre nieswoiste
– powiększone ośrodki rozmnażania
– granulocyty obojętnochłonne (w zatokach)
 bakteryjne
– martwica ośrodków rozmnażania (ropnie)
•przewlekłe
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
• przewlekłe
– rozrost grudek (
komórki B)
• rzs
• toksoplazmoza
• HIV (wczesne fazy)
•
•
•
•
bez zatarcia struktury węzła
grudki różnej wielkości
różnej wielkości limfocyty
makrofagi (dzielące się)
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
• przewlekłe
– przerost strefy przykorowej
( komórki T)
• EBV
• szczepienia
• leki
• nieznaczne zatarcie struktury węzła
• obecność „paraimmunoblastów”
odczynowe zmiany
w węzłach chłonnych
• przewlekłe
– poszerzenie zatok (
• w pobliżu nowotworów
makrofagi)
choroba kociego pazura
(cat-scratch disease)
• Bartonella (Rochalimaea) henselae
• dzieci/młodzież (90% poniżej 18r.ż.)
• samowyleczenie
(powiększenie węzłów 2 tyg  zanik 2-4 mc)
–
–
–
–
przerost grudek
przerost strefy przykorowej
zmiany w zatokach
+ ewentualnie zmiany w:
• wątrobie
• śledzionie i kościach
choroba kociego pazura
(cat-scratch disease)
morfologia:
•rozrost grudek (wczesna faza)
 ziarniniaki sarkoidalne
(w obrębie węzła)
 martwica centralna
 nacieki z granulocytów
obojętnochłonnych (ropnie)
promienica (actinomycosis)
definicja:
•przewlekłe zakażenie ropne wywołane
przez bakterie z rodzaju Actinomyces
– postać szyjno-twarzowa (zakażenia po
ekstrakcji zęba lub uraz żuchwy)
Epidemiologia:
•bakterie mogą występować w zagłębieniach
błony śluzowej lub w kryptach migdałków.
promienica (actinomycosis)
Patomorfologia:
•obraz mikroskopowy:
– w pierwszej fazie po zakażeniu dochodzi do
powstania ropnego nacieku i powstania ropni,
w których w części środkowej można
uwidocznić kolonie bakteryjne
– wokół ropnego nacieku dochodzi do
nasilonego rozplemu fibroblastów.
zakażenie EBV
• Mononukleoza zakaźna (typowo)
• nastolatek/młody dorosły:
– gorączka,
– ból gardła
– powiększenie węzłów chłonnych szyi
– niewielkie zapalenie wątroby
– we krwi obwodowej nietypowe limfocyty
(cytotoksyczne komórki T CD8+)
zakażenie EBV
• rozpoznanie kliniczne (+serologia)
• biopsja węzła chłonnego ZBĘDNA
• nietypowe przypadki (lymfadenopatia bez
gorączki, bez bólu gardła bez
powiększenia śledziony)
 trzeba wykluczyć chłoniaka
 BIOPSJA
zakażenie EBV
• Obraz mikroskopowy:
– zatarcie struktury węzła
(immunoblasty w zatokach)
– rozplem grudek, dużo makrofagów, dużo
mitoz
– granulocyty
– zwykle bez martwicy
– immunoblasty Reed-Sternberg-like
– CD20+, CD15-, CD30-
Lymphogranuloma venereum
•
•
•
•
choroba przenoszona drogą płciową
Chlamydia trachomatis (serotypy L1, L2 and L3)
endemiczna w obszarach tropikalnych
w Zachodniej Europie wśród
homoseksualistów (mężczyzn)
Lymphogranuloma venereum
• trzy fazy:
– wczesna – drobne ogniska martwicy z
granulocytami obojętnochłonnymi
– późna – gwiaździste ropnie otoczone przez
jasne komórki nabłonkowate
– rozwój ropni + ewentualnie przetoki
• w makrofagach mogą być widoczne
patogeny (w wakuolach)
Toxoplasmosis
(Piringer-Kuchinka lymphadenitis)
• częsty obligatoryjny pasożyt
wewnątrzkomórkowy (Toxoplasma gondii)
• zakażenie bezobjawowe
• zakażenie z powiększeniem wezłów
chłonnych (zwykle tylne szyi; młode kobiety)
• groźne u kobiet ciężarnych
• przenoszone z kału kotów lub surowego
mięsa
Toxoplasmosis
(Piringer-Kuchinka lymphadenitis)
• zachowana struktura węzła
• znaczny rozrost grudek +:
– liczne mitozy
– liczne ciałka apoptotyczne
– drobne ziarniniaki nieserowaciejące (typowo
w obrebie centrów rozrodczych)
• czasem obecne komórki olbrzymie
Langhans’a
GRASICA
nużliwość mięśni
(myastenia gravis)
• Zaburzenie AChR na błonie
postsynaptycznej (krążące auto-Ab)
• ● AChR obecny w prawidłowej grasicy i
komórkach mięśniowych
• ● w grasicy moga pojawić się ektopowe
centra/ośrodki rozrodcze (z komórkami B
produkującymi patogenne przeciwciała)
nużliwość mięśni
(myastenia gravis)
• rola komórek T (?)
 uszkadzanie komórek mięśniowych
 stymulacja komórek B (produkcja autoprzeciwciał)
• grasiczak (?)
• rola rozrostu komórek zrębu grasicy (?)
• nieprawidłowe komórki dendrytyczne (dużo)
• rola receptora dla TLR-4
nużliwość mięśni
(myastenia gravis)
klinika
•10% ma inną chorobę autoimmunologiczną
(ch. G-B, RZS)
•obecność autoAb przeciw tytynie (białko mięśni)
•65% z rozrostem grasicy
•25% prawidłowa grasica
•10% grasiczak
•czynniki ryzyka: M 50+ z objawami
•rozwija się u 30-45% pacjentów z grasiczakiem
(nawet lata po wycięciu)
śledziona
splenomegalia
• masa śledziony powyżej 1000g
• przyczyny:
– CML
– ch. Gauchera
– hairy cell leukemia,
– marginal zone B cell lymphoma,
– myelofibrosis,
– plasmacytoma,
– prolymphocytic leukemia
CML
charakteryzuje się:
• znaczną splenomegalią
• nadmierną produkcją granulocytów (szczególnie objętnochłnnych)
• CML ma łagodny przebieg do czasu transformacji blastycznej
• nie wykryto specyficznego czynnika etiologicznego (choć
stwierdzono zwiększoną zapadalność wśród osób które przeżyły
wybuch bomby atomowej)
• CML może wystąpić w każdym wieku, zwykle pomiędzy 25 a 60
rokiem życia (szczyt w 3 i 4 dekadzie)
• nie ma zwiększonego występowania u jednej z płci
• typowe są wartości WBC powyżej 200,000/mm3
CML
Obraz kliniczny:
• początek jest podstępny i ujawnia się jako
niedokrwistość
• lub jako objawy związane ze splenomegalią
(utrata masy ciała, jadłowstręt)
• czasem występuje nagły początek i związany
jest z bólem w lewym górnym kwadrancie
spowodowanym zawałem śledziony.
CML
Rokowanie:
• jest to choroba z wolną progresją i nawet bez leczenia średnie
przeżycia wynoszą ok. 3 lat
• faza przyspieszenia  kryza blastyczna
• w 70% przypadków komórki mają morfologiczne i
cytochemiczne wykładniki mieloblastów;
• w 30% są Tdt dodatnie i mają ekspresję antygenów typowych
dla wczesnych limfocytów B (CD 10, CD 19)
• w rzadkich przypadkach blasty mają cechy limfocytów pre-T
• w przeszczepach allogenicznych szpiku kostnego wyleczenia
spodziewane są w ok. 75%
rozrosty układu krwiotwórczego
podział tradycyjny
• BIAŁACZKI
– heterogenna grupa chorób nowotworowych wywodzących się z
transformacji komórek układu krwiotwórczego
– dzieli się ze względu na rodzaj komórki dającej początek
nowotworowi (szpikowe lub chłonne) oraz ze względu na
przebieg kliniczny (ostre lub przewlekłe)
• CHŁONIAKI
– rozrost powstający jako “dyskretna” masa,
– 66% ujawnia się jako zlokalizowane lub uogólnione
powiększenie węzłów chłonnych
– w 33% rozwijają się w lokalziacji pozawęzłowej (skóra, żołądek,
mózg)
– ok. 80-85% wywodzi się z komórki B
– ok. 20% z komórki T
– rzadko z komórki NK lub histiocyta
Choroby przełyku
zapalenie przełyku
• ok. 5-10 populacji
• GERD zarzucanie żoładkowo-przełykowe (najczęściej)
nawet ⅓ populacji
• przyczyny:
– Candida
– Herpes
rzadziej:
•
•
•
•
•
•
Aspergillus
CMV
Choroba L-C
ziarniniak eozynofilowy,
HIV,
poRTx, polekowe
GERD
• najczęstsza przyczyna zapalenia przełyku
• zarzucanie treści żołądka (dwunastnicy)
• kwas uszkodzenie
• powikłania (odległe):
– krwawienie (ale nie masywne)
– Zwężenia
– przełyk Baretta
GERD
• do 40% populacji dorosłych
• pacjenci (zwykle) 40+
• Zwiększa ryzyko:
–
–
–
–
–
–
alkohol
leki (hamujące aktywnoiść OUN)
Opóźnione opróżnianie żołądka
Ciążą
Przepuklina rozworu przełykowego
tytoń
GERD
• Objawy (niezależne od obrazu
histologicznego)
– pieczenie
– „maska zawału”
– dysfagia
przełyk Baretta
Definicja:
•Zamiana (metaplazja) nabłonka płaskiego w dystalnej
części przełyku przez nabłonek gruczołowy (jelitowy, z
komórkami kubkowymi) na skutek przewlekłego drażnienia
(i zapalenia)
Terminologia:
•długi segment min 3cm
•krótki poniżej 3cm
•ultrakrótki poniżej 1cm
przełyk Baretta
etiologia:
•przewlekły GERD
– ryzyko wzrasta 12x
– przełyk Baretta u ok 10% pacjentów z GERD
•nabłonek walcowaty (gruczołowy) bardziej oporny na
działanie kwasu
•często u pacjentów z:
–
–
–
–
przepukliną rozworu
zarzucaniem treści
wrzody trawienne
po chemioterapii
przełyk Baretta
klinika:
•zmiana nabyta
•częściej u Białych otyłych mężczyzn
•średni wiek pacjenta 63 lata
•objawy jak w GERD (ale długotrwające)
•wzrost ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku
•ALE 95% pacjentów z gruczolakorakiem przełyku bez
wykładników przełyku Baretta
przełyk Baretta
mikroskopowo
•zamiana nabłonka płaskiego przez walcowaty “jelitowy”
(typu: żołądkowego, jelita cienkiego lub grubego) z
komórkami kubkowymi
•włóknienie blaszki właściwej
•zapalenie
•może występować zakażenie H. pylori
•nadżerki/owrzodzenia(mogą sugerować obecność
gruczolakoraka)
rak płaskonabłonkowy przełyku
Def: nowotwór złośliwy zbudowany z komórek z
różnicowaniem płaskonabłonkowym (z obecnością
mostków cytoplazmatycznych lub rogowacenia)
epidemiologia:
•najczęstszy nowotwór przełyku (ale w krajach rozwiniętych
rzadziej niż gruczolakorak)
•90% związana z alkoholem i tytoniem (ryzyko wzrasta o
400 do 800%, głównie z dużą zawartością smoły)
•głównie mężczyźni
głównie środkowa jedna trzecia przełyku
rak płaskonabłonkowy przełyku
Etiologia:
•przykład dysplazja  Cis  Ca (HPV??)
Czynniki ryzyka:
-niedobór vit A, B6, C (brak owoców i warzyw w diecie)
-zanieczyszczenie pozywienia grzybami
-gorące posiłki I napoje
-związki azotu
•przewlekłe zapalenia
•zwężenia przełyku
•choroba trzewna
rak płaskonabłonkowy przełyku
klinika:
•zwykle w zaawansowanym stadium
•zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych)
•znaczna (!!!) utrata masy ciała
•czasem przetoki
•przerzuty do węzłów chłonnych (zajęcie naczyń
limfatycznych w badaniu mikroskopwoym u 75%)
•większość pacjentów nie przeżywa 1 roku
•5-letnie przeżycia poniżej 10%
rak gruczołowy przełyku
Def: nowotwór złośliwy z tworzeniem gruczołów
Epidemiologia:
•rośnie częstośc w krajach rozwiniętych (30-50%
wszystkich raków przełyku)
•zwykle ok 60rż (rzadko przed 50rż)
•80% pacjentów to mężczyźni
czynniki ryzyka:
•wysoki BMI (GERD, przełyk Baretta)
•palenie tytoniu
•ochronna rola zakażenie H. pylori cagA+ (??)
rak płaskonabłonkowy przełyku
klinika:
•zwykle w zaawansowanym stadium
•zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych)
•znaczna (!!!) utrata masy ciała
•przerzuty (szybko) do węzłów chłonnych
•przerzuty do: wątroby, płuc I opłucnej
•czeste nawroty