FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

227
Obturacyjny bezdech podczas snu – współczesne standardy
postępowania diagnostyczno-leczniczego
Obstructive Sleep Apnea syndrome – current diagnostic and therapeutic standards
Jarosław Balcerzak
SUMMARY
Obstructive sleep apnea syndrome is the most common presentation of sleepdisturbed breathing. The author presents currently available diagnostic and
therapeutic modalities for obstructive sleep apnea syndrome emphasizing
the key role of polysomnography in the diagnosis and describing available
noninvasive and surgical treatment options.
Hasła indeksowe: sen, bezdech, obturacja
Key words: Sleep, Apnea, Obstruction
Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) zaliczany
jest do najczęściej spotykanych zespołów chorobowych
związanych z zaburzeniami funkcji oddechowej okresu
snu. Ocenia się, że schorzeniem tym dotkniętych jest
ok. 2% kobiet i 4% mężczyzn w średnim wieku [1].
Istotą choroby jest występowanie wielokrotnie powtarzających się w czasie snu bezdechów (apnoe) oraz
okresów spłyconej wentylacji płuc (hypopnoe). Bezdech
definiuje się jako zanik przepływu powietrza przez drogi oddechowe, który trwa dłużej niż 10 sekund. Okres
spłyconego oddychania rozpoznajemy natomiast, gdy
amplituda przepływu powietrza w drogach oddechowych spada o co najmniej 50% z następowym wybudzeniem i/lub desaturacją krwi tętniczej. Powtarzające
się wielokrotnie w czasie snu bezdechy doprowadzają
z jednej strony do różnie nasilonej hipoksji, z drugiej
zaś do naruszenia prawidłowej struktury snu z zaburzeniem czasu trwania i wzajemnych proporcji jego
poszczególnych faz. Niedotlenienie upośledza pracę
serca, mózgu i innych narządów, a zaburzenie faz snu
sprawia, że jest on niepełnowartościowy. Zjawiska te
kształtują charakterystyczny obraz kliniczny choroby,
na który składają się:
• niespokojny, przerywany licznymi wybudzeniami sen,
• głośne chrapanie przerywane okresami ciszy,
• uczucie stałego zmęczenia i chorobliwej senności
prowadzącej do mimowolnego zasypiania w ciągu dnia,
• poranne bóle głowy,
• nykturia, moczenie nocne, zlewne poty nocne,
• zaburzenia popędu seksualnego,
• uczucie wysychania błony śluzowej gardła i jamy
ustnej, bóle gardła,
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
28.07.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
22.08.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz
Niemczyk
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Jarosław Balcerzak
adres pocztowy:
ul. Kryształowa 26a
01-356 Warszawa
• trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia pamięci
i wydłużenie czasu reakcji,
• zaburzenia stanu emocjonalnego, podwyższone
napięcie nerwowe, depresja.
OBPS w sposób istotny podwyższa także ryzyko wystąpienia:
• nadciśnienia tętniczego,
• choroby niedokrwiennej serca,
• nadciśnienia płucnego,
• zaburzeń rytmu serca,
• udaru mózgu.
W zakresie standartów diagnostycznych dotyczących zaburzeń czynności oddechowej okresu snu
ugruntowaną wartość referencyjną mają wytyczne
podane przez Amerykańskie Towarzystwa Zaburzeń
Snu oraz Badań nad Snem (American Sleep Disorders
Association and Sleep Research Society; ASDA) [2].
Zgodnie z jego zaleceniami, urządzenia oraz zestawy
diagnostyczne wykorzystywane w diagnostyce OBPS
podzielono na 4 poziomy:
I. Klasyczna polisomnografia. Obejmuje rejestrację
parametrów oceniających jakość i strukturę snu oraz
tych, które umożliwiają wykrycie i określenie rodzaju
zaburzeń oddychania w czasie snu. Prowadzenie badań polisomnograficznych wymaga stałego nadzoru
personelu przeszkolonego w zakresie techniki badania. Klasyczna polisomnografia jest uznaną metoda
wykorzystywaną do ustalenia rozpoznania oraz oceny
stopnia zaawansowania OBPS.
II. „Przenośna” polisomnografia. Zakres rejestrowanych parametrów jest taki sam jak w przypadku
klasycznej polisomnografii. Jedynym odstępstwem jest
możliwość prowadzenia zapisu częstości tętna zamiast
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
3 (1): 227-231
228
pełnego elektrokardiogramu. Cześć badań z wykorzystaniem zestawów tego typu może być prowadzona bez
nadzoru przeszkolonego personelu.
III.Zmodyfikowane zestawy diagnostyczne. Urządzenia spełniające kryteria dla tego poziomu powinny
mieć możliwość rejestracji co najmniej następujących
parametrów: dwa kanały dla zapisu ruchów oddechowych lub jeden dla ruchów drugi dla przepływu powietrza, wymagane są ponadto zapisy EKG lub częstości
tętna oraz wysycenia krwi tętniczej tlenem. Podobnie
jak dla poziomu II, możliwość stałego nadzoru nie jest
bezwzględnie wymagana.
IV.Zestawy poziomu IV. Jest to cała grupa urządzeń
rejestrujących najwyżej dwa parametry. Typowym
przykładem urządzenia poziomu IV jest pulsoksymetr
dający informacje na temat zmian częstości tętna oraz
wysycenia krwi tętniczej tlenem.
Badanie polisomnograficzne jako „złoty standard”
rozpoznawania zespołów chorobowych związanych
z zaburzeniami struktury snu i zaburzeń czynności
oddechowej w czasie snu ma znaczenie rozstrzygające zarówno dla postawienia ostatecznej diagnozy,
jak i określenia stopnia nasilenia zespołu chorobowego. Ponieważ badanie tego typu jest drogie oraz
praco- i czasochłonne, zazwyczaj poprzedza je etap
diagnostyki przesiewowej z użyciem aparatury, która
w warunkach domowych rejestruje: odgłosy oddechowe, częstość akcji serca, oksymetrię oraz pozycję
ciała pacjenta. W wypadku wyników podtrzymujących
wstępną diagnozę przeprowadzane jest, w warunkach
szpitalnych, pełne badanie polisomnograficzne (PSG),
w skład którego wchodzą:
1. ocena struktury snu:
• elektroencefalografia,
• elektrookulografia,
• elektromiografia,
2. ocena czynności oddechowej:
• rejestracja ruchów oddechowych,
• ciągły zapis wysycenia krwi tętniczej tlenem,
• ciągły zapis EKG.
Wyniki wskazujące na występowanie epizodów
bezdechu trwających dłużej niż 10 sekund częściej
niż 5 razy w każdej godzinie snu są podstawowym
kryterium rozpoznania OBPS.
Do zapisu każdego z parametrów służących do
oceny struktury snu konieczne są dwie elektrody: jedna z nich pełni rolę właściwej elektrody rejestrującej,
a druga działa jako elektroda referencyjna. W przypadku zapisu EEG i EOG elektroda rejestrująca przyklejana jest w określonej okolicy anatomicznej, a druga
znajduje się na jednym z pałatków usznych lub na
wyrostku sutkowatym. Zapis EMG prowadzony jest
systemem bipolarnym: obydwie elektrody położone
są blisko siebie w pobliżu jednej z grup mięśni brody
lub piszczeli, jeżeli rejestrowany jest zapis aktywności
ruchowej kończyn dolnych.
Elektroencefalografia (EEG) wykorzystywana jest
w celu oceny faz i stadiów snu oraz rejestracji wybudzeń – spontanicznych oraz wywołanych zaburzeniami
oddychania lub innymi bodźcami. Do zapisu EEG
stosuje się elektrody miseczkowe, pokryte chlorkiem
srebra lub cienką warstwą złota. Elektrody powinny być rozmieszczone zgodnie z międzynarodowym
schematem rozmieszczenia elektrod 10–20. Nazwa
pochodzi od lokalizacji elektrod w miejscach odległych
o 10–20% od punktów orientacyjnych (grzbiet nosa,
wyniosłość potyliczna zewnętrzna oraz prawy i lewy
punkt okołouszny).
Elektrookulogram (EOG) to zapis ruchów gałek
ocznych ułatwiający identyfikacje snu paradoksalnego.
Do jego rejestracji wykorzystuje się elektrody miseczkowe lub papierowe.
Elekromiogram dotyczy zapisu czynności elektrycznej mięśni i wykorzystywany jest jako dodatkowy
parametr oceny faz snu. Jego rejestrację prowadzi się
znad grup mięśniowych położonych na brodzie lub
nieco poniżej.
Elektrokardiogram rejestrowany jest zazwyczaj
z przedniej powierzchni klatki piersiowej. Zapis odpowiada najczęściej zmodyfikowanym odprowadzeniom
I lub II.
W przeciwieństwie do metodyki oceny faz snu nie
wypracowano ogólnie akceptowanych standardów rejestracji przepływu powietrza oraz czynności oddechowej
podczas snu. Wentylację podczas snu można oceniać
w sposób ilościowy lub jakościowy. Do ilościowej oceny
wykorzystywane są pneumotachogramy, pletyzmografy
indukcyjne, zestawy wykorzystujące zmiany oporności
przewodnika oraz magnetometry. W większości pracowni do oceny przepływu wykorzystuje się czujniki
wykrywające różnicę właściwości chemicznych lub
fizycznych pomiędzy powietrzem wdychanym oraz
wydychanym. Najprostsze i najczęściej stosowane są
termistory, reagujące na różnicę temperatur. Nowoczesne czujniki generują zintegrowany sygnał przepływu
z jamy ustnej oraz nosowej.
Rejestracja wysiłku oddechowego jest niezbędna
do różnicowania poszczególnych zaburzeń oddychania
w czasie snu. Do rutynowych badań wystarczające
są pomiary jakościowe mające na celu określenie: czy
występują ruchy oddechowe, czy nie oraz czy widoczne
są paradoksalne ruchy oddechowe. Do najczęściej wykorzystywanych należą czujniki korzystające z metod
oporowych, rzadziej pletyzmografii indukcyjnej lub
pneumografii impedancyjnej. Bardzo prostą konstrukcją charakteryzują się elastyczne pasy zawierające
czujnik piezoelektryczny reagujący na pociąganie wywołane zmianą objętości klatki piersiowej oraz brzucha.
Podczas rutynowych badań polisomnograficznych
do oceny nasilenia hipoksemii związanej z bezdechami
wykorzystuje się najczęściej przezskórny pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem. Pulsoksymetry analizują
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
229
różnicę absorpcji fal świetlnych pomiędzy hemoglobiną utlenowaną a odtlenowaną. Czujnik złożony ze
źródła światła i fotokomórki powinien być położony na
przeciwległych stronach tkanki zawierającej tętniące
łożysko naczyniowe – najczęściej jest to płatek uszny
lub płytka paznokciowa. Natężenie światła rejestrowane
przez fotokomórkę zależy od stopnia wysycenia krwi
tętniczej tlenem, amplitudy tętna oraz długości wysyłanej fali świetlnej. Duża zawartość pigmentu w skórze,
szczególnie w połączeniu z zaburzeniami krążenia
obwodowego może być przyczyną zafałszowania wyników. W przypadku domieszki karboksyhemoglobiny,
methemoglobiny lub znacznego podwyższenia stężenia
bilirubiny dokładność przezskórnego pomiaru SaO2
ulega obniżeniu.
Diagnostyka OBPS obejmuje ponadto:
• badanie podmiotowe ujmowane w formie ankiety
dotyczącej charakterystycznych objawów i dolegliwości
obserwowanych zarówno przez samego pacjenta jak
i jego bliskich,
• badanie przedmiotowe przeprowadzane przez lekarza laryngologa w celu identyfikacji miejsc, w których
dochodzi do obturacji dróg oddechowych,
• badania dodatkowe potwierdzające wyniki badania przedmiotowego:
–– CT lub MRI głowy
–– radiografia czynnościowa, fluoroskopia oraz fiberoendoskopia g.d.o.,
–– obiektywne badania drożności nosa – rinomanometria i rinometria akustyczna.
Leczenie OBPS oparte jest na dwóch zasadniczych
rodzajach terapii: zachowawczej oraz chirurgicznej.
Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia
i wyboru optymalnego postępowania dopasowanego
do stanu ogólnego pacjenta. W chwili obecnej najbardziej rozpowszechnioną i skuteczną metodą leczenia
zachowawczego jest zastosowanie aparatury podającej do dróg oddechowych śpiącego pacjenta strumień
powietrza o ciśnieniu podniesionym w stosunku do
atmosferycznego o 5–12 cmH2O (nasal continous positive
airway pressure; nCPAP) [3]. Wartość ciśnienia, przy
którym ustępują bezdechy, ustala się indywidualnie dla
każdego chorego podczas badania polisomnograficznego. Nowsze typy aparatów generują dodatnie ciśnienie
w sposób dwufazowy, dostosowując jego wartość do
cyklu oddechowego (Bi-PAP), lub modyfikują je w sposób płynny, w zależności od aktualnych warunków
fizycznych panujących w drogach oddechowych (Auto-CPAP). Efekt leczniczy na ogół odczuwany jest już po
pierwszej nocy. Pomimo to dla wielu pacjentów metoda
ta jest trudna do zaakceptowania nie tylko dlatego, że
po pewnym okresie stosowania pojawiają się działania
uboczne w postaci zmian skórnych – alergicznych lub
urazowych – powstałych w miejscach przylegania gumowej maski, wysychania oraz nieżytów błony śluzowej
nosa i gardła, krwawień z nosa i zapalenia spojówek.
Często jest to po prostu kwestia bariery psychicznej
wynikającej z konieczności ciągłego stosowania krępującej aparatury o charakterze protezy wspomagającej
tak podstawową czynność życiową jak oddychanie
[4]. Stosowanie nCPAP ma ponadto charakter leczenia
czysto objawowego.
Wskazania do zastosowania tej metody leczenia
zostały dosyć ściśle sprecyzowane [5]. Przyjmuje się,
że wdrożenie leczenia za pomocą nCPAP należy rozważyć u:
• każdego chorego na OBPS, u którego wartość RDI
≥ 30, bez względu na nasilenie objawów w czasie dnia,
• chorych z wartością RDI pomiędzy 5 a 30, jeżeli
zaburzeniom oddychania w czasie snu towarzyszą typowe objawy dzienne lub współistnieją choroby układu
sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, choroba
niedokrwienna serca, udar mózgu.
W przypadku chorych na OBPS o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, ale bez współistniejących
chorób układu sercowo-naczyniowego nCPAP nie jest
metodą leczenia z wyboru. Przeciwskazaniem do zastosowania terapii dodatnim ciśnieniem jest:
• niestabilna czynność układu krążenia – hipotonia,
zaburzenia rytmu serca,
• ciężka niewydolność oddechowa, szczególnie przebiegająca z zaburzeniami świadomości,
• wady anatomiczne i choroby współistniejące w obrębie masywu szczękowo-sitowego.
Od kiedy udowodniono istnienie ścisłej zależność
pomiędzy wskaźnikiem masy ciała (BMI) a nasileniem
zaburzeń oddychania podczas snu, zwalczanie otyłości
i nadwagi na stałe wprowadzono do schematów leczenia
tej choroby. Rzadko kiedy odchudzanie za pomocą samej
diety prowadzi do całkowitego wyleczenia z OBPS, ale
wykazano, że zmniejszenie ciężaru ciała o 10% wartości
wyjściowej może spowodować obniżenie wartości AHI
o 26% [6]. Dostępne obecnie schematy postępowania
w nadwadze i otyłości obejmują: leczenie dietetyczne, modyfikacje behawioralne, wspomagania farmakologiczne
oraz, w wybranych przypadkach, leczenie chirurgiczne.
Ostatnia z wymienionych metod dotyczy przypadków,
w których BMI przekracza 40 kg/m2 lub 35 kg/m2,
a otyłości towarzyszą inne choroby i postępowanie zachowawcze nie przynosi spodziewanej poprawy.
W leczeniu zaburzeń oddychania w czasie snu
wykorzystuje się także aparaty nazębne, których zadaniem jest poszerzenie wymiaru strzałkowego przestrzeni zajęzykowej. Są to aparaty repozycjonujące język
(tongue repositioning device; TRD) lub repozycjonujące
żuchwę (mandible repositioning appliance; MRA). Wskazania do ich zastosowania obejmują pacjentów z:
• OBPS o nasileniu łagodnym lub chrapiących bez
OBPS, u których inne metody, takie jak leczenie odchudzające lub unikanie snu w ułożeniu na plechach,
nie przynoszą spodziewanego efektu lub też nie mogą
być zastosowane,
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
230
• OBPS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego,
którzy nie chcą leczyć się za pomocą CPAP, nie tolerują tej metody lub też nie są kandydatami do leczenia operacyjnego.
Ocenia się, że w zależności od typu aparatu kwalifikacji chorych, sposobu oceny efektu leczenia – obniżenie AHI do poziomu poniżej 10 możliwe jest u 51–64%
chorych. Wśród działań ubocznych wymienia się uczucie wysychania śluzówek jamy ustnej, dolegliwości
ze strony zębów, ślinotok, bóle stawu skroniowo-żuchwowego oraz zmiany zgryzu (32%) [7]. Pacjentom
z OBPS zaleca się także: unikanie alkoholu, nikotyny
i leków uspokajająco-nasennych oraz wymuszanie
ułożenia ciała „na boku” podczas snu, a więc ograniczenie wpływu powszechnie znanych czynników ryzyka
wystąpienia obturacji dróg oddechowych.
Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są chorzy,
u których stwierdzono obecność odmienności budowy
anatomicznej lub stanów patologicznych uznanych za
kluczowe dla patomechanizmu obturacji dróg oddechowych. Poniżej wymieniono rodzaje zabiegów wykonywanych u pacjentów z OBPS, porządkując je od
najczęściej do najrzadziej wykonywanych:
• plastyka podniebienia miękkiego, języczka i gardła
(uvulopalatofaryngoplastyka),
• zabiegi poprawiające drożność nosa (septoplastyka,
septorinoplastyka, konchoplastyka, polipektomia, czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych),
• tonsilektomia i/lub adenotomia,
• tracheostomia,
• zabiegi zmniejszające masę języka (klinowa resekcja, częściowe przecięcie nerwu podjęzykowego,
• zabiegi zmieniające wzajemne położenie poszczególnych elementów twarzoczaszki, na których znajdują się
przyczepy mięśni czynnie podtrzymujących drożność
dróg oddechowych (chirurgia szczękowo-twarzowa).
Wyniki leczenia operacyjnego w poszczególnych
grupach zabiegów różnią się w sposób bardzo znaczny [8] i są ściśle uzależnione od właściwego doboru
pacjentów. Istotny postęp nastąpił wraz z zastosowaniem w leczeniu OBPS chirurgicznych metod likwidacji
przyczyn obturacji dolnej części gardła środkowego.
Pierwsze operacje tego typu opisano na przełomie lat
70. i 80. ubiegłego stulecia [9]. Polegały one na przemieszczeniu ku przodowi przedniej części żuchwy,
a wraz z nią nasady języka (mandibular advancement).
Początkowo zabiegi te miały stanowić alternatywę dla
tracheostomii, a więc dotyczyły głównie pacjentów ze
skrajnym nasileniem choroby. Dalszy rozwój i upowszechnienie tych operacji nastąpiło po ukazaniu
się pierwszego raportu potwierdzającego ich wysoką
efektywność w świetle wyników badań obiektywnych
[10]. W wybranych przypadkach ingerencja chirurgiczna może dotyczyć jednocześnie szczęki i żuchwy
(maxillomandibullar andvancement; MMA) [11, 12].
Wysunięcie części obu tych struktur ku przodowi po-
zwala na powiękrzenie strzałkowego wymiaru gardła
nawet o 12–15 mm. Rezultaty porównywalne jedynie
z uzyskiwanymi przy zastosowaniu ciągłego dodatniego
ciśnienia w drogach oddechowych sprawiają, że jest to
w chwili obecnej jedna z najskuteczniejszych metod
leczenia OBPS.
Osobną kategorię stanowią zabiegi, których celem
jest modyfikacja aparatu mięśniowego uczestniczącego
w utrzymaniu drożności gardła środkowego. Należą do
niej operacje przemieszczenia przedniego przyczepu
mięśnia brudkowo-językowego (genioglossus advancement) oraz miotomii mięśni gnykowych (hyoid myotomy)
[13]. Według schematu leczenia OBPS zaproponowanego
przez Powella i wsp., zabiegi te wraz z uvulopalatofaryngoplastyką powinny stanowić fazę I rekonstrukcji
dróg oddechowych, zwaną także fazą chirurgii tkanek
miękkich. Faza II obejmuje chirurgiczną modyfikację
szkieletu twarzoczaszki przy zastosowaniu opisanych
powyżej metod [14].
Swoistą formą leczenia OBPS, która wymaga współpracy chirurga, jest także implantowanie stymulatorów pobudzających czynność mięśniówki gardła [15].
W przypadkach niepowodzeń leczenia chirurgicznego
opiekę na chorym kontynuuje się, stosujac nCPAP.
Decyzja o wyborze metody terapii powinna być
w każdym przypadku poprzedzona dogłębną analizą
wszystkich aspektów związanych z danym przypadkiem OBPS ze szczególnym uwzględnieniem:
• wyniku badania polisomnograficznego,
• stopnia nasilenia objawów dziennych – chorzy
z silnie wyrażonymi objawami dziennymi wymagają
wczesnego wdrożenia leczenia,
• współistnienia innych chorób/powikłań, szczególnie
ze strony układu sercowo-naczyniowego – rozpoznanie
u chorego na OBPS nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia czy niewydolności oddechowej to
dodatkowe czynniki przemawiające za koniecznością
pilnego wdrożenia leczenia,
• oceny drożności GDO – zastosowanie dodatniego
ciśnienia w drogach oddechowych może być wręcz
niemożliwe u chorego bez drożności nosa.
Postępowanie diagnostyczno-lecznicze u chorych
z OBPS jest wyjątkowo rozbudowane i obejmuje bardzo
szerokie spektrum różnego rodzaju procedur. Żaden
z istniejących programów szkolenia specjalistycznego
nie przygotowuje lekarzy, których warsztat pozwalałby
na samodzielne prowadzenie chorych z tym schorzeniem. Właściwa kwalifikacja pacjentów do poszczególnych metod leczenia w ogromnym stopniu decyduje
o końcowym wyniku. Jej podstawę stanowią wyniki
szeregu badań dodatkowych, które mają na celu precyzyjne określenie miejsca obturacji. W praktyce badania
te są trudno dostępne, skomplikowane technicznie, drogie i czasochłonne. Pacjenci z OBPS częściej niż reszta
populacji obciążeni są schorzeniami podwyższającymi
ogólne ryzyko związane z przeprowadzeniem jakiego-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
231
kolwiek leczenia chirurgicznego. Specyficzna budowa
anatomiczna górnych dróg oddechowych znacznie
utrudnia intubację, a podanie środków anestetycznych powszechnie stosowanych w znieczuleniu ogólnym zwiększa ryzyko zaburzeń czynności oddechowej
w okresie okołooperacyjnym. Wszystko to sprawia, że
nowoczesna opieka nad chorymi z OBPS jest zadaniem
o najwyższym stopniu złożoności zarówno pod względem medycznym, jak i organizacyjnym.
7. Fergusson KA. The role of oral appliance therapy in the
P i ś m i e nn i ctwo
10. Powell N, Guilleminault C, Riley R. Mandibular andven-
treatment of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med
2003;24:355–364.
8. Pepin JL, Veale D, Mayer P, et al. Critical Analysis of the
Results of Surgery in the Treatment of Snoring, Upper
Airway Resistance Syndrome (UARS), and Obstructive
Sleep Apnea (OSA). Sleep,1996;19:90–100.
9. Bear S, Priest J. Sleep Apnea Syndrome: Correction with
surgical advancement of the mandible. Journal of Oral
Surg. 1980;38:543–545.
1. Yong T. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing
among middle aged adults. N Eng J Med. 1993;328:1230–5.
cement in obstructive sleep apnea syndrome. Bullietin of
European Physiopathology Respiratory 1983;19:607–610.
2. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task
11. Hochban W, Brandenburg U, Peter JH. Surgical treatment
Force. Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Re-
of obstructive sleep apnea syndrome by maxillomandibular
commendations for Syndrome Definition and Measurement
Techniques in Clinical Research. Sleep,1999;22(5):667.
3. American Thoracic Society. Indications and standards
advancement. Sleep 1994;17:624–629.
12. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep
apnea syndrome: a review of 306 consecutive treated surgical
for use of nasal continuous positive airway pressure
patients. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993;108:117–125.
(CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Crit Care Med.,
13. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep
1994;150:1738–45.
4. Reeves-Hoche MK, Meck R, Zwillich CW. Nasal CPAP: An
objective evaluation of patient compliance. Am J Respir Crit
Care Med.1994;149:149–154.
apnea and the hyoid: A revised surgical procedure.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994;111:717–719.
14. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. The hypopharynxupper airway reconstruction in obstructive sleep apnea
5. Loube DI, Gay PC, Strohl KP. Et al. Indications for positive
syndrome. (in) Fairbanks DNF, Fujita S. Snoring and
airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea
Obstructive Sleep Apnea. New York, Raven Press, 1994, pp.
patients a consensus statement. Chest, 1999;115:863–866.
193–210.
6. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J. et al. Longitudi-
15. Schwartz AR, Eisele DW, Hari A et al. Electrical stimulation
nal study of moderate weight change and sleep disordered
of the lingual musculature in obstructive sleep apnea.
breathing. JAMA, 2000;284:3015–3021.
J Appl Physiol 1996;81:643–52.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12