Konkurs graficzny o nagrodę imienia Krystyny i Czesława

Karta zgłoszeniowa dla członków ZPAP
Konkurs graficzny o nagrodę imienia Krystyny i Czesława Bednarczyków
Prace należy przesyłać wraz z wypełnioną i podpisaną kartą zgłoszeniową do 30 listopada 2015 na
adres: ul. Gołębia 18, 31-007 Kraków, tel. (+4812) 6631378, e-mail: [email protected],
z dopiskiem: „Nagroda im. K. i Cz. Bednarczyków 2015”.
Nazwisko: …...............................................
Imię:….........................................................
Data urodzenia: ….....................................
Nazwa uczelni i wydziału oraz rok jej ukończenia: …..........................................................................
…............................................................................................................................................................
Data wstąpienia do ZPAP:.................................. Nazwa Okręgu ZPAP: ..............................................
Adres do korespondencji: …..................................................................................................................
Telefon:…................................................... E-mail:….........................................................................
Krótki biogram:
…..........................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................
Tytuł tomiku poetyckiego, do którego wykonano grafiki:
1. …........................................................................................................................................................
2. …........................................................................................................................................................
Format grafik:
1..............................................................................................................................................................
2. …........................................................................................................................................................
Technika:
1. ….......................................................................................................................................................
2. …........................................................................................................................................................
Nakład:
1. …........................................................................................................................................................
2. …........................................................................................................................................................
Proszę o odesłanie moich prac na adres podany w karcie zgłoszeniowej
Prace odbiorę osobiście
Prace przekazuję do kolekcji Organizatorów. Proszę zaznaczyć który cykl
1.  2. 
Podpisanie przez artystę niniejszej karty zgłoszeniowej jest równoznaczne z akceptacją
warunków Konkurs graficznego o nagrodę im. Krystyny i Czesława Bednarczyków,
wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych i prezentacji prac na wystawie.
Oświadczam, że prace graficzne przekazane na Konkurs graficzny o nagrodę im. Krystyny
i Czesława Bednarczyków są wykonane przeze mnie osobiście.
Data …..........................................
Podpis …...................................................