Alicja w Krainie Czarów - formularz zgłoszeniowy(1)

„ALICJA W KRAINIE MUZYCZNEJ MAGII”
DANE OSOBOWE
!
1. Imię i nazwisko dziecka
!
…………………………………………………………………………
!
2. Data urodzenia dziecka
!
!
…………………………………………………………………………
3. Dokładny adres zamieszkania dziecka
!
!
…………………………………………………………………………
!
…………………………………………………………………………
!
4. Numer telefonu (najlepiej komórkowy) do rodziców
!
…………………………………………………………………………
!
Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych, materiałów
audio oraz zdjęć mojego dziecka w celu przeprowadzenia wstępnej
weryfikacji do castingu na główną rolę w spektaklu „Alicja w Krainie
Muzycznej Magii” organizowanym przez Studio Kreacji Artystycznej Ars
Ypsilon.
!
!
………………………………………………………………………….
(data)
(podpisy obojga rodziców)