LIONS CLUB WARSZAWA NIKE Adres do korespondencji : LCW
Transkrypt
LIONS CLUB WARSZAWA NIKE Adres do korespondencji : LCW
LIONS CLUB WARSZAWA NIKE Adres do korespondencji : LCW Nike Joanna Olech ul. Capri 4/17 02-762 Warszawa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Ubiegajacego się o stypendium Lions Club Warszawa Nike Dane identyfikacyjne/ wypisz bardzo wyraźnie / 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nazwisko……………………………………………………………………………. Imiona ………………………………………………………………………………. Imię ojca…………………………………………………………………………….. Imię matki…………………………………………………………………………… Data urodzenia………………………………………………………………………. Miejsce urodzenia…………………………………………………………………… Nr PESEL…………………………..nr NIP……………………………………….. Miejsce zamieszkania: województwo / gmina………………………….. ………… Adres zameldowania / z kodem miejscowości /…………………………………….. ………………………………………………………………………………………. 10. Nazwa i adres właściwego Urzędu Skarbowego……………………………………. ………………………………………………………………………………………. 11. Numer telefonu kontaktowego ………………………………………………………. 12. Załączniki do formularza zgłoszeniowego: - podanie o przyznanie stypendium na rok szkolny 2009/2010 wraz z uzasadnieniem, - zaświadczenie szkoły lub uczelni o kontynuowaniu nauki / rok nauki, rok studiów/, - opinie profesorów, uczelni, innych autorytetów o postępach w nauce, uzdolnieniach artystycznych, - oświadczenie PIT – 2C o nie uzyskiwaniu równocześnie innych dochodów podlegających opodatkowaniu, - oświadczenie własne o wysokości dochodów na 1 członka rodziny / w przypadku osób niepełnoletnich – oświadczenie opiekuna prawnego/. Oświadczam, że zapoznałam/em się z REGULAMINEM STYPENDIUM Lions Club Warszawa Nike 2009/2010, a powyższe dane niniejszym poświadczam. Data i podpis…………………………………………….