OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH DO

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH DO UBEZPIECZENIA
na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
Indywidualny Program Ochronny dla Klientów Getin Noble Banku S.A.
(dalej: OWU_Indywidualny Program Ochronny NW)
zatwierdzonych Uchwałą Zarządu
Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
nr 16 /03/ 215 z dnia 17.03.2015r.
Numer Polisy

Dotyczące Ubezpieczającego (Ubezpieczonego):
Dotychczasowe dane (podanie ich jest obowiązkowe):
Adres do korespondencji: kod, miasto, ulica, nr domu,
Imię i nazwisko
PESEL
nr mieszkania
Telefon
Adres e-mail
Aktualne dane:
Imię i nazwisko
PESEL
Telefon

Adres do korespondencji:kod, miasto, ulica, nr domu,
nr mieszkania
Adres e-mail
Dotyczące Partnera Życiowego:


zmiana danych Partnera Życiowego,
wskazanie Partnera Życiowego,
Dotychczasowe dane Partnera Życiowego lub dane Partnera Życiowego wskazywanego po raz pierwszy
(podanie ich jest obowiązkowe):
Płeć:
Data urodzenia
K – kobieta
M - mężczyzna
Aktualne dane:
Płeć:
Data urodzenia
K – kobieta
M - mężczyzna
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł

Dotyczące Uprawnionych:
Zmiana Uprawnionych/zmiana danych Uprawnionych (jeżeli zmiana dotyczy dodania kolejnych
Uprawnionych, proszę podać dane wszystkich Uprawnionych określając nowy procentowy udział
każdego ze wskazanych Uprawnionych):
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji
Procent udziału
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji
Procent udziału
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji
Procent udziału
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji
Procent udziału
1
2
3
4
data i podpis Ubezpieczającego
(Ubezpieczonego)
Wypełnia przyjmujący
Stwierdziłem zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdzam własnoręczność złożonego
podpisu.
Data: .............................................
Miejscowość: .........................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
………………………………………………………..
Pieczątka i podpis przyjmującego oświadczenie
tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł