Pobierz plik pdf

Oświadczenie dotyczące strat inwestycyjnych w sadach i plantacjach wieloletnich
(trwałe straty w drzewach lub krzewach)
……………………………………..……
…………………………………………….
imię i nazwisko/ nazwa podmiotu zgłaszającego uszkodzenia
Nr identyfikacyjny producenta rolnego
PESEL
REGON
NR TEL.
…………………………..
…………………………..
…………………………….
………………………………………………………… oświadczam, że w dniach …………………….
miejsce zamieszkania/ siedziba podmiotu zgłaszającego uszkodzenia
w wyniku …………………………., w moim gospodarstwie uszkodzeniom uległy następujące uprawy:
Rodzaj
uszkodzonej
uprawy
Lp.
Ilość
Wiek
Czy uprawa
uszkodzonych uszkodzonego
Położenie
Powierzchnia
jest
drzew lub
drzewa,
(miejscowość) uszkodzona
ubezpieczona
krzewów
krzewu lub
(tak/nie)
(szt / m2*)
plantacji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ponadto złożyłem oświadczenie o stracie w plonie TAK/NIE
Oświadczam, że jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni ……… ha użytków
rolnych (zgodnie z wnioskiem o płatności bezpośrednie) położonego w gminie …………………………
oraz w gminie ………………………… o pow. ………… ha użytków rolnych (zgodnie z wnioskiem o
dopłaty ARiMR) a także dzierżawcą gospodarstwa rolnego o pow. …………… ha użytków rolnych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w ramach procedury
uruchomienia preferencyjnej linii kredytowej na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych
dotkniętych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym terenie woj. lubelskiego zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1
Kodeksu Karnego.
* dotyczy malin
………………………..
………………………..
data
czytelny podpis